邓素华盛洁杨秀菊
惠州市第三人民医院乳腺科(广东惠州516002）
【摘要】目的：探讨保留皮肤的乳房皮下腺体切除并硅胶假体植入1期重建乳房的手术技巧。方法：对我科2011年4月至2013年5月收治的0~Ⅱ期乳腺癌64例的临床资料进行回顾性分析。从手术切除范围、假体植入腔的游离、手术技巧、术中及术后并发症探讨乳腺癌患者行乳房皮下腺体切除并硅胶假体植入1期重建乳房的手术方式。结果：本组均行乳房皮下腺体切除并1期硅胶假体植入术。4例出现部分乳头坏死、脱落,导致乳头部分缺失，3例出现胸部皮瓣局灶坏死，1例出现保留的乳头乳晕局部坏死，换药后自行愈合，其余均一期愈合，所有患者未出现包膜挛缩、血肿形成等并发症，术后外观良好，双侧乳房基本对称。随访1～36个月，未发现局部复发；2例（3.1%）发生远处转移，均为浸润性癌。结论：乳房皮下腺体切除并1期硅胶假体植入术可满足肿瘤治疗和形体美容两方面要求，提高患者生存质量，是可供早期乳腺癌患者选择的一种有效术式。
【关键词】乳腺癌；皮下腺体切除；硅胶假体；1期重建
女性乳房兼具哺乳和美学双重功能，乳腺癌改良根治术后所致的乳房缺失，不但造成生理缺失，而且对患者心理造成严重影响。所以大部分患者希望得到一种既能治愈疾病又不损伤自身形体的治疗方法。目前由于乳腺癌综合治疗手段的进步，手术方式的不断改良，为乳癌术后乳房重建，尤其是即刻乳房重建提供了有利的条件。乳房重建的材料有自体组织、假体或采用两种结合。自体组织移植乳房再造手术时间长，创伤大，手术复杂，许多乳腺癌患者难以接受，治疗顺应性差。假体植入乳房重建因其手术操作简便，安全可靠，两次手术一次完成，减轻患者心理压力和缺陷，减少患者痛苦和经济负担,易被接受，故而保留乳头的乳腺皮下腺体切除并假体植入1期乳房重建是适应中国国情的乳腺癌手术方式,可作为Ⅰ或Ⅱ期乳腺癌手术治疗的选择术式，值得在基层医院大力推广。2011年4月至2013年5月我科对64例行乳房皮下腺体切除并硅胶假体植入1期重建乳房，现将手术中的操作技巧总结如下。
1临床资料与方法
1，1临床资料，本组64例，年龄35~68岁(中位42岁)。肿瘤直径0.2～3.0cm，平均1.5cm。符合以下条件：(1)患者有保留乳头、乳房再造的意愿。(2)肿瘤为单发，最大径≤3cm，且与胸肌及表面皮肤无粘连。(3)肿瘤至乳晕边缘距离≥3cm。(4)乳头、乳晕部检查无癌浸润征象，乳头无内陷、溢血或溢液，乳头、乳晕皮肤无变硬、水肿、糜烂、溃疡等。(5)同侧腋窝无明显肿大、融合、固定的淋巴结。(6)钼靶片上无广泛的钙化点。肿瘤与乳头、乳晕之间无异常阴影相连[1]。
1，2手术方法，切口尽量选取在隐蔽部位，遵循肿瘤根治原则，行保留乳头、乳晕的皮下腺体切除术。若术中冰冻切片或术后病理证实乳头乳晕复合体后方有癌细胞残留，将不再保留乳头乳晕复合体。皮下腺体切除完成后，切开胸大肌、前锯肌筋膜，于胸大肌、前锯肌下分离形成腔穴。仔细检查无出血后，置入假体，将胸大肌外侧缘与前锯肌前缘缝合。术后置负压引流，缝合术口。此外所有患者均行腋窝淋巴结清扫术。
2结果
本组中59例实行保留乳头、乳晕复合体的皮下腺体切除术后行硅胶假体植入乳房再造术，针对乳头受累情况的病理学检查显示，3份标本存在原位癌，2份标本存在浸润性癌，因此这5例患者切除乳头乳晕复合体。4例术后1周出现部分乳头坏死、脱落,导致乳头部分缺失，3例出现胸部皮瓣局灶坏死，面积均小于5.0cm×3.0cm，1例出现保留的乳头乳晕局部坏死，换药后自行愈合，其余均一期愈合，所有患者未出现包膜挛缩、血肿形成等并发症，术后外观良好，双侧乳房基本对称。术后患者满意度良好者52例(81.2%)，一般者10例(15.7%)，较差者2例(3.1%)。随访1～36个月，未发现局部复发；2例（3.1%）发生远处转移，均为浸润性癌。
3讨论
保留皮肤的乳房皮下腺体切除并硅胶假体植入1期乳房重建术常见的术后并发症主要是感染，出血，皮瓣的部分或全部坏死，假体破裂，包膜挛缩，乳房变形疼痛，再造乳房移位、外观不满意等，为避免和减少并发症，注意病例的选择非常重要，通过手术方法的改进亦可降低并发症的发生。
首先尽量术前行空芯针穿刺活检确诊；如术前未确诊者术中先行肿瘤完整切除，送快速冰冻切片检查确诊。如为术前穿刺或肿瘤靠近皮肤时，则需切除穿刺口及肿瘤表面皮肤进行病理检查，以明确皮肤是否有肿瘤浸润。术前标志：术前站立位标记，首先标出胸腹部正中线，过锁骨中点与乳头的连线以及两侧对称的乳房F皱襞，然后标出胸部分离范围：E至第二肋问，内争胸骨旁线，外至腋前线，下至乳房下皱襞l一2cm。
乳房假体的评价：目前临床中常用的有单囊型硅凝胶假体、充注式硅凝胶假体、外阀型毛面双层假体、毛面硅凝胶囊假体。根据我地区实际状况与经济条件，我院所采用的假体均为单腔毛面硅凝胶假体。术前假体的测量均采用阿基米德定律方法测定。
原发病的治疗术式及切口设计：首先要确定保留乳头乳晕复合体与否。肿瘤距乳晕的距离≥3cm；乳头无内陷；乳头无溢液、溢血；钼靶摄片显示肿瘤与乳头之间无异常阴影相连是保留乳头乳晕复合体的指征。对于选择保留乳头乳晕复合体者，需要在乳头下方多点取组织送冰冻病理切片检查，以明确肿瘤是否侵及乳头，有侵及者放弃保留。手术切口设计因人而异，因肿瘤大小、部位而异，切口设计以术后瘢痕隐蔽，在方便、满足乳腺肿瘤手术原则要求的前提下，尽可能多地保留乳房皮肤。肿块位于乳房上极时，应纵向或斜形设计切口，减少皮肤纵向上的缺损，使再造乳房保持一定的垂感，防止乳房不对称。肿块位于乳房下象限时，则可选择下皱襞切口，术后的疤痕则可最大限度地隐藏。
在行保留皮肤乳腺切除时，一般是直视下电刀分离皮瓣，也可在非直视下手术刀分离皮瓣。直接手术刀分离皮瓣可先皮下注入带肾上腺素的生理盐水，以减少分离时的出血。笔者应用不注入带肾上腺素的生理盐水，而直接用组织剪分离皮瓣，效果不错。由于分离间隙选择适当，皮瓣厚度均匀，游离时间短，有时仅用5～8min，分离后即刻用电刀止血，故出血并不多，值得一试。电刀分离皮瓣虽时间需要长一些，但出血可减少许多。需要注意的是手术刀在分离时要平行于皮瓣，平滑运行，避免出现高低不平、厚度不一的皮瓣，助手则注意展平皮瓣。理想的皮瓣薄厚程度是术后不会引起坏死。而皮下又无癌细胞残留。皮下脂肪保留不≥0.5cm，在乳头、乳晕部皮肤内面以及远离肿瘤部位的皮下组织可保留稍厚，减少术后乳头坏死和内陷而影响美观。分离皮瓣时应防止深浅不一而损伤真皮下血管网，导致皮瓣坏死，影响手术效果。在保留乳头乳晕时，为防止乳头坏死，该处皮瓣可略厚些。笔者的经验是在直视下使用电刀分离皮瓣至乳晕边缘时，助手展平皮瓣，使皮瓣绷紧，换用组织剪平行于皮瓣分离乳头乳晕复合体，这样分离的皮瓣厚薄均匀，乳头坏死发生率低。
乳腺的切除：皮瓣游离完成后．乳腺连同胸大肌筋膜一并从胸大肌上切除。切除的乳腺向外方向翻转，充分显露胸大肌表面。手术接近胸骨侧时，注意胸廓内动脉的穿支。对其可予分离结扎如不小心损伤。动脉断端收缩于肌肉中。将导致止血困难。我们直接电凝切断这些血管，并未出现出血等问题，为避免在下一步分离胸大小肌间的腔穴时出现内侧部位的破损，应尽量不要将近胸骨的筋膜切除过深。另外，在解剖胸肌外缘时避免损伤胸大肌外侧的下胸肌神经和血管，在下方不要损伤腹直肌前鞘和腹外斜肌。腋窝淋巴结清扫手术过程与乳腺癌根治术的淋巴结清扫过程和范围一致，将乳腺、胸大肌筋膜和腋窝淋巴结及脂肪组织均一并整块切除。但当乳房切除术的手术切口位于乳房的下皱襞时，腋窝区暴露较困难，可以先将乳房切除，在腋下另做一个顺皮纹的切口行淋巴结清扫。我们的经验是应用一个拉钩向腋窝方向牵拉皮肤，另一拉钩向内上方牵拉胸大肌和胸小肌，即可显露锁骨下区的锁胸筋膜，切开此筋膜，即可显露出腋静脉，术者还是可以通过一个手术切口将乳腺及腋窝淋巴结整块切除的。
假体植入腔的游离：乳腺癌根治完成后，冲洗创面后更换手术器械及手术衣，应用假体植入。假体置于皮下时，再造乳房下极丰满，并呈现自然垂感，再造乳房外形较好，但假体直接置于皮下，增加了假体外露、感染、包膜挛缩的机会。因此，应尽可能使假体表面有完整的肌肉覆盖。故需游离假体植入腔，剥离的腔隙一般在胸大、小肌之间。肌性腔穴的分离一般从第四肋骨表面开始。首先切开胸大肌、前锯肌筋膜，上胸部可用手指在胸大肌下钝性分离，其余部分直视下用电刀锐性分离。游离胸大、小肌间隙要充分，特别是下缘、内侧及外侧前锯肌要游离适当。首先标记出对侧和重建侧乳房下皱襞，在其下大约2cm处做标记，此为剥离腔隙的下缘。如果肌肉下腔隙剥离不够低，假体通常上移而位置过高。假体置于肌层下方时，易使乳房下皱襞出现上骑(high-riding)现象，因此肌层下分离应向下超越原乳房下皱襞1～2cm，以保证缝合切口后与对侧乳房基本平行，并有轻微下垂感。必要时外侧前锯肌也可适当游离，腹直肌筋膜和前锯肌的肌肉和筋膜附着处剥离较困难，腔隙必须足够大，外侧应正好限制在腋前皱襞之后。分离过程注意严密止血。腔穴形成后，仔细检查无出血后，放入假体。植入前将硅胶假体置入庆大霉素生理盐水中浸泡10分钟。假体植入后，用1-0丝线将胸大肌外侧缘与前锯肌前缘缝合，保证假体表面有完整的肌肉覆盖，包埋固定假体。腋窝及胸壁假体内后方各留置一根负压引流管，以3-0可吸收缝线皮内缝合关闭切口。保持与健侧对称的乳房下皱襞，若乳腺切除时下皱襞被剥离，应将皮肤与底部组织缝合固定形成乳房下皱襞，同时使再造乳房略大于健侧，以防日后有所萎缩。假体植入包埋满意是术后外形美观的重要一环。
术后处理：植入的乳房假体手术后容易向上方移位或因向内下方、外下方剥离不够，使新形成的乳房位置趋向偏上，术后在腋窝处加压包扎，尤其上方多放棉垫以防止假体上移，持续2周，基本解决了这个问题。常规留置负压引流管接引流瓶，防止皮下积液。拔除引流管后配用弹力内衣固定假体。假体植入术后15天~1个月开始乳房按摩3～6个月，以各个方向用手托起乳房向对侧推移假体，每日2次，每次20分钟，减少纤维囊性收缩。