（广东省中医院麻醉科，广东广州510120）
中图分类号R614文献标志码A文章编号1008-0408（2015）2-0034-03
摘要目的：观察地佐辛单次静脉注射对七氟醚MACBAR(minimumanestheticconcentrationtoblockingadrenergicresponses，MACBAR)的影响。方法：选择静吸复合全麻下择期行开放手术老年患者40例，将患者随机分为七氟醚组（S组）和七氟醚+地佐辛组（SD组），两组各有20例患者。MACBAR测定方法采用医学序贯试验中上下法。结果：S组七氟醚MACBAR为2.63%，95%置信区间为2.50%～2.76%；SD组七氟醚MACBAR为2.04%，95%置信区间为1.96%～2.13%。两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论：单次静脉注射地佐辛0.2mg.kg-1，可以降低七氟醚MACBAR，降低幅度约为22%。
关键词地佐辛；七氟醚；阻滞肾上腺素能反应的最低肺泡有效浓度
EffectsofdezocineonMACBARofsevofluraneinelderpatientsundergoingsurgery
HUANGXiao-yu,PANFei-peng.（DepartmentofAnesthesiology,TheGuangdongProvincialHospitalofT.C.M，Guangzhou510120，China）
AbstractObjective：Toevaluatetheeffectsofdezocineontheminimumalveolarconcentrationofsevofluraneforblockingadrenergicresponsestoskinincision（MACBAR）inelderpatientsundergoingsurgery．Methods：Fortypatientsundergoingelectivesurgerywererandomlypidedinto2groups(n=20each);controlgroup（inhalationofsevoflurane,groupS）andexperimentalgroup(inhalationofsevoflurane+injectionofdezocine,groupSD)。theMACBARineachgroupweredeterminedbythemeanofup-and-downsequential-allocationtechnique．Results:TheMACBAR(95%CI)ofofsevofluraneingroupSis2.63%(2.50%～2.76%),and2.04%(1.96%～2.13%)ingroupSD,whichwasastatisticaldifference（P<0.01).Conclusion:Injectionofdezocinewiththedoseof0.2mg.kg-1resultsinasignificantdecreaseintheMACBARsevoflurane．Theamplitudeisapproximately22%。
Keywordsdezocine;sevoflurane;MACBAR
吸人性麻醉药与阿片类镇痛药复合应用，是临床上常用的麻醉方法，两者合用时能增强抑制应激反应的效应。七氟醚气道刺激小、诱导快、苏醒也较快、可控性好，因此，常被用于临床麻醉。地佐辛属强效混合型阿片受体激动-拮抗剂，其主要激动K阿片受体，K受体分布于脊髓、脑干和大脑等，从而产生中枢性镇痛作用[1]，对手术切皮疼痛程度起到减低的作用。本研究通过观察地佐辛对老年患者七氟醚MACBAR的影响，来评价在老年患者中地佐辛与七氟醚的剂量效应关系。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究获得医院伦理学委员会批准，所有患者均签署书面知情同意书。选择本院40例静吸复合全身麻醉择期开放手术患者，预计手术切口>10cm，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～75岁，性别不限，将患者随机分为七氟醚+地佐辛组（SD组）以及七氟醚组（S组），两组各有20例患者。排除标准：严重心脏疾病者；哮喘、慢性支气管炎及其它呼吸系统疾病者；麻醉药物过敏史；肝肾功能严重受损者。
1.2麻醉方法
患者术前常规禁饮禁食>8h，不使用术前药，入室后开放静脉通道，输注乳酸钠林格氏液10mL.kg-1.h-1，局麻下行左桡动脉穿刺监测收缩压/舒张压（SBP/DBP）、平均动脉压（MAP），同时监测心率（HR）、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电以及麻醉深度Narcotrend(NT)值。两组患者全麻诱导时，静脉输注瑞芬太尼血浆靶浓度为2ng.mL-1，调整异丙酚血浆靶浓度，使患者NT值维持在40～60之间，单次注射维库溴铵0.1mg.kg-1，待患者下颌松弛进行气管插管，联接麻醉机行机械通气，吸人七氟醚（批号：1508261，江苏恒瑞医药股份有限公司）和氧气维持麻醉，并停止注射所有静脉麻醉药。设定潮气量8～10mL.Kg-1，呼吸频率12次/分，吸呼比为1:2，维持呼气末CO2（PETCO2）浓度在32～35mmHg，七氟醚挥发罐刻度调在预定值，氧流量为8L，使得呼气末七氟醚浓度快速达到预定值，后将氧流量下降为1L。此时，SD组患者静脉给予0.2mg.kg-1的地佐辛(批号：15091021，扬子江药业集团有限公司)，地佐辛用盐水稀释至5mL，S组给予同等量的生理盐水，20min后开始切皮。
1.3观察指标
七氟醚肺泡浓度以呼气末浓度为准(AvanceCS2pro气体监护仪,GE公司，美国)，切皮时，七氟醚呼气末浓度已达到的预定值并维持20min以上。每例患者均记录麻醉诱导前、切皮前2min和1min、切皮后1、2、3、4和5min时的MAP、HR和NT。切皮前2min和1min测量值的均值记为基础值；切皮后五分钟的均值作为切皮后的值。如果患者切皮前血压下降严重(MAP<50mmHg，或MAP低于基础值20%以上)，给予麻黄碱5mg纠正；心率低于50次/分，给予阿托品0.3mg纠正，可多次给药，患者一旦需要进行循环纠正，则该病例剔除，下一例病人采用与其相同的呼气末浓度。记录两组患者低血压、慢心率的发生率，术后随访患者是否发生术中知晓。
1.4MACBAR测定方法
MACBAR测定采用医学序贯试验中Dixon（上-下）法。根据以往数据，S组和SD组首例患者七氟醚呼气末浓度分别为为3%和2.5%，相邻浓度之间的比值为1：1.1。MAP或HR切皮后的值超过基础值20%，则定义为抑制肾上腺素能反应无效，那么下一个病例应用高一级的七氟醚浓度；反之，定义为抑制肾上腺素能反应有效，则七氟醚浓度下调一级，实验出现12个有意义的呼气末浓度测定值(即出现6个独立交叉点)时则结束。统计七氟醚各剂量下抑制肾上腺素反应的有效数(r)和无效数(s)，计算剂量(x)的对数及病人的合计数(n)、肾上腺素能反应抑制的有效率(p)、两相邻呼气末浓度对数的差值(d)，按半数有效量序贯法计算公式，计算两组七氟醚MACBAR及其95%置信区间(95%CI)。
1.5统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差()表示，组内比较用单因素方差分析（ANOVA）；组间比较用t检验；计数资料用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。根据Dixon法计算七氟醚MACBAR及其95％置信区问。
2结果
2.1患者一般情况比较
最终进入研究的患者36例，S组与SD组各18例。两组患者的性别构成比、年龄、体重、ASA分级比较差异无统计学意义(见表1)。
2.4不良反应
研究中，两组患者各有两例患者出现低血压、慢心率，用药后得以纠正；术后24小时随访，两组均未见有患者出现术中知晓及其它不良反应。
3讨论
MACBAR是指50%患者在切皮时不发生肾上腺素能反应和血流动力学变化所需要的肺泡气最低麻醉药浓度，其值大约为MAC的1.5倍。年龄可影响吸入麻醉药MACBAR[2]，因此本研究入选对象均为年龄大于65岁的老年患者。且控制手术室温度，做好患者保温，调节呼吸频率和潮气量以维持PETCO2分压在32～35mmHg，排除体温、酸碱平衡对MAC的影响。在测定MAC值时，许多学者认为平衡时间应>15min，以保证呼末气、肺泡内和脑内麻醉药分压能达到动态平衡。在测定吸人麻醉药MACBAR时，也应维持呼末气麻醉药浓度稳定于预定浓度15min以上[3]。在本研究中，我们采用的是丙泊酚、瑞芬太尼诱导，没有直接用七氟醚诱导，是因为担心患者无法接受吸入麻醉药的异味，而且丙泊酚与瑞芬太尼半衰期较短，分别是4min和3min，在切皮前七氟醚呼末预定浓度已维持了20min，则在切皮前，丙泊酚和瑞芬太尼至少已经经过5个半衰期，因此体内残余的静脉麻醉药物浓度，对研究结果影响甚微。
研究已证明，阿片类药物可以明显地降低吸入性麻醉药物对切皮刺激的MACBAR值，但是，各种阿片类药物对不同吸入麻醉药物MACBAR值的降低效果不尽相同，同样，同一种阿片类药物的不同剂量对同一吸入性麻醉药MACBAR的影响也存在差异。地佐辛作为强效混合型阿片受体激动-拮抗剂，广泛用于临床麻醉中。杨静等[4]研究发现地佐辛0.2mg.kg-1用于全麻诱导，可有效抑制气管插管造成的应激反应，提供稳定的血流动力学。地佐辛0.2mg.kg-1复合异丙酚麻醉，亦能有效抑制小儿气管插管应激反应[5]。骆宏[6]等研究表明，手术结束前30min肌肉注射地佐辛0.2mg.kg-1可有效预防瑞芬太尼复合麻醉患者恢复期疼痛的发生。地佐辛推荐剂量为成人单次静脉注射5～20mg，注射后可迅速并完全吸收，并在15min以内开始产生作用，消除半衰期约为2.6h～2.8h[7]。因此，本研究选择了地佐辛临床常用剂量0.2mg.kg-1，于切皮前20min静脉注射，来观察其对七氟醚MACBAR的影响。
KatohT等[8]在研究其它麻醉药对七氟醚MAC影响时，观察到了“封顶效应”，其中当芬太尼达到某一浓度时其降低七氟醚MAC值的幅度减少，但与氧化亚氮复合使用时则无封顶效应。本研究仅观察了一个常用浓度地佐辛对老年患者七氟醚MACBAR的影响，而地佐辛对其影响是否存在剂量依赖性，或者封顶效应呢，则有待进一步研究。
本研究表明，切皮前20min静脉注射地佐辛0.2mg.kg-1，可以降低老年患者七氟醚MACBAR，降低幅度约为22%，并能保持较稳定的血流动力学。
参考文献
[1]ChenSR，PanHL．SpinalGABABreceptorsmediateantinociceptiveactionofcholinergicagentsinnormalanddiabeticrats．BrainRes。2003，965(1-2)：67-74.
[2]BourgeoisE，SabourdinN，LouverN，eta1．Minimalalveolarconcentrationofsevofluraneinhibitingthereflexpupillarydilatationafternoxiousstimulationinchildrenandyoungadults．BrJAnaesth，2012，108(4)：648-654．
[3]WhiteD，Editoria1．UsesofMAC．BrJAnaesth，2003，91(2)：l67-169
[4]杨静，刘保江，王玺．不同剂量地佐辛用于全麻诱导对血流动力学的影响．临床医药实践，2013，22(8)：578-582．
[5]任鹏程，安丽君，吕海港，等．地佐辛抑制全麻气管插管期应激反应的效果．江苏医药，2011，37(11)：1296-1297
[6]骆宏，杨恒，胡友洋，等．地佐辛预防瑞芬太尼复合麻醉患者术后痛觉过敏的效果．中华麻醉学杂志，2011，31(10)：1213-1216．
[7]王左锋刘庆.地佐辛的临床应用进展.北方药学,2014，11(4):70-71
[8]KatohT，KobavashiS，suzukiA，etal.Theeffectoffentanylonsevofluranerequirementsforsomaticandsympatheticresponsetosurgicalincision.Anesthesiology,1999,88(1):43-49.