45例外伤性纵隔气肿的患者治疗及呼吸机应用体会

崔娜1陈治2杨保军1张媛媛1

（1河北大学附属医院ICU河北保定071000;

2河北大学附属医院普外科河北保定071000）

通讯作者：陈治,河北大学附属医院，普外科，研究生学历，从事腺体，肝胆，胃肠，危重症外科。【摘要】目的:总结和探讨外伤性纵隔气肿患者处理及呼吸机机械通气治疗方法方法。方法:回顾分析45例外伤性纵隔气肿患者的诊治经过及呼吸机应用策略和方法。结果:45例纵隔气肿患者5例行前纵隔切开引流术，40例均采取保守治疗，未行纵隔引流，但45例均行机械通气，死亡率达1842。结论:纵隔气肿患者合理的机械通气是降低死亡率的有效措施。

【关键词】纵隔气肿;机械通气

【中图分类号】R5633【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0113-02

1临床资料

我院2007～2011年收治的45例外伤性纵隔气肿患者进行呼吸机辅助通气。45例中男性28例，女性17例。其中车祸致伤38例，坠落伤5例，刀刺伤2例，合并多发肋骨骨折22例，患者临床表现均为胸闷、呼吸困难，颈胸部皮下气肿，指脉氧低。

2诊断及治疗

21纵隔气肿的诊断：X线片检查表现为纵隔内多发不规则条片状透亮影，但受纵隔内影响重叠因素干扰。颈部皮下气肿，沿纵隔左右缘走行的透亮线影。CT扫描主要在胸骨后，气管及血管前方及间隙内有明显积气影像［1］。

22纵隔气肿的治疗方法主要分为三种：依据病因及症状进行选择：（1）无需特别处理：无症状或轻微症状的纵隔气肿。（2）前纵隔切开引流术：此法适于张力性纵隔气肿。（3）颈部及胸部皮下组织积气区域留置粗针头排气：适用于非张力性气肿。经前纵隔切开引流术仍有纵隔气肿且症状无明显缓解的纵隔气肿，多数合并有气管或支气管损伤，对于此类较严重的损伤建议在患者能够耐受手术的前提下积极手术治疗。

23机械通气治疗:所有45例患者均行气管插管或气管切开后呼吸机机械通气治疗，其中15例在急诊行气管插管机械通气治疗。30例均采用呼气末期正压/持续正压通气方式(PEEP/CPAP)，潮气量采用5～8m1/kg，限制气道峰压维持在15～25cmH2O水平，一般不超过35cmH2O水平。选择最一般PEEP值为0～5cmH2O，PEEP应用最高者能达8～15cmH2O，吸人氧浓度(FiO2)<50%。严密监测血液动力学变化，定时血气分析，调节吸入氧气的浓度和通气量，根据PaO2和PaCO2数值保持指尖血氧饱和度(SpO2)维持在90%以上。调整血压及中心静脉压稳定。根据病情部分患者给予应用白蛋白和利尿剂、类固醇激素。有明显潜在感染风险的患者给予大剂量抗生素，防治肺水肿及机械通气后的肺部感染。所有45例患者机械通气时间为3～12d，平均7d。其中有2例在应用肌松、镇静药物后患者自主呼吸消失，持续末梢血氧饱和度直线下降，病情加重死亡。

3结果

45例纵隔气肿患者治愈38例，死亡7例，病死率1842%。有5例行前纵隔切开引流术，其余40例保守治疗。死亡原因:1例因伤后支气管断裂，纵隔气肿范围过大，死亡；2例因患者伤重，应用呼吸机后不好转，应用肌松药物后完全自主呼吸消失，随病情进展，病情加重，患者死亡；4例患者因合并多个脏器损伤，最终发展至多器官功能衰竭死亡。

4讨论

41病因：外伤性纵隔气肿是由于直接损伤气管、支气管、肺部组织导致食管、气管破裂及肺泡破裂形成，绝大多数是由于闭合性胸部损伤引起的［2］，气体可直接进入纵隔，形成纵隔气肿。另外部分开放性或者闭合性的腹部损伤同样会造成纵隔气肿，其病理解剖为：腹腔脏器，尤其是空腔脏器损伤后气体经腹膜后间隙、食管裂孔处向上进入纵隔［3］。因腹膜后组织疏松，进入腹膜后气体量大，易上升只胸腔形成纵隔气肿，气体压力进一步升高可上升至颈部、胸部皮下组织，同样可行成张力性纵隔气肿。纵隔内压力升高、腔静脉壁薄、腔静脉内压力较低等因素是气肿压迫腔静脉，回流受阻，形成心衰，回心血量减少，心输出量下降，动脉压下降。5例手术治疗的患者，术后其心率、中心静脉压、血压、心输出量逐渐稳定。对肺功能的影响：［4］，其机制为气肿压迫肺组织，降低肺通气血流比例；挤压肺动脉压升高，肺动、静脉吻合支开放，导致肺功能异常。

42呼吸机应用体会：患者因纵隔气肿，呼吸衰竭，给予应用呼吸机辅助（控制）通气。但患者纵隔气肿，氧合差，调整呼吸机参数，提高患者氧合。呼吸末正压（PEEP）的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压、改善氧合，同时抵消内源性PEEP，降低内源性PEEP引起的吸气触发功。经回顾研究，胸部及上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH2O的PEEP，有助于防止术后肺不张和低氧血症。在纵隔气肿的患者应用呼吸机时发现，PEEP应用0～5cmH2O时较合理，在提高PEEP应用时，当PEEP>8cmH2O时患者末梢指脉氧非但没有增加，反而呈下降趋势。考虑是由于应用大PEEP（PEEP>8cmH2O）提高肺内容积，提高平均气道压，增加肺容积，因过多的气体压迫肺组织，导致肺通气血流比例失调，更多的气体进入纵隔，肺内容量减少，加重纵隔气肿，加重患者皮下气肿。在应用呼吸机通气时，是否保留患者自主呼吸很重要。在纵隔气肿患者的治疗过程中，我们观察了2例自主呼吸消失或药物控制无自主呼吸的患者，给予应用CPAP+PEEP呼吸机模式控制呼吸，患者自主呼吸逐渐消失后，患者出现末梢指脉氧，调整呼吸机参数至纯氧吸入后患者氧合仍未见明显改善，此2例患者死亡。

总之，合理处理纵隔气肿患者，合理应用呼吸机辅助通气，有利于患者治疗，促进患者更快恢复，脱离危险期，转出ICU。

参考文献

［1］张怀信，朱玉春，周伟，等.X线平片和螺旋CT对外伤性纵隔气肿的诊断38例分析［J］中国误诊学杂志2008,8(2):478-479

［2］姚珂.阂家新.张国强，等.纵隔气肿对人体心肺功能的影响［J］.创伤外科杂志,2004,6(3):187-188

［3］吴晓建，高尚志，王武军，等.非胸外伤性纵隔气肿发病机理探讨及外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志.1998,5(2):93-95

［4］FetteA,HollwarthME.Tracheobronchialinjuriesinchildhood:reviewoftwocases［J］.JPediatrSurg,2002,36(3):521-523

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