李静(黑龙江大兴安岭地区漠河县北极乡中心卫生院165303)
【摘要】目的讨论牙周病的主要症状和病理。方法查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。结论牙周袋是龈沟的病理性加深，是牙周病最重要的病理改变之一。
【关键词】牙周病主要症状病理
1.牙龈炎症和出血
1.1牙龈炎症的病理改变
牙龈炎的病理改变是与龈沟及牙颈部菌斑中的口腔微生物相联系的。这些微生物及其毒性产物一方面直接破坏牙周组织的上皮和结缔组织，另一方面又可刺激局部免疫系统引起免疫应答。在清除这些外来物质的同时，也导致了间接的免疫病理损伤。牙龈作为牙周组织的前沿部分，首当其冲地最早遭受损害。
初期病损临床上无明显反应，仅表现为龈沟液渗出增多。组织学上可见结合上皮及龈沟上皮下方的结缔组织内，毛细血管扩张、充血，中性粒细胞在血管壁粘附，并可见白细胞移出到结缔组织、结合上皮和龈沟内。随着时间的推移，临床上可出现牙龈发红，探诊时出血。组织学可见结合上皮增生并有钉突网形成。形成期病损又称慢性龈炎期。临床上牙龈充血明显，呈暗红色。龈沟加深且不再与牙面紧贴。组织学上可见慢性炎症反应。此期与早期病损的主要区别是浆细胞数量明显增加，并取代淋巴细胞而占优势。
1.2牙龈炎症的临床表现
游离龈和龈乳头呈鲜红色或暗红色，严重时可波及附着龈；组织肿胀，牙龈缘增厚，乳头圆钝，与牙面不再紧贴，龈缘有时可见糜烂渗出。点彩部分或全部消失，而表面光亮。以肥大增生为主时牙龈呈结节状并可覆盖部分牙面。也可能出现牙龈退缩而形成牙根暴露；由致密坚韧而变得松软脆弱，缺乏弹性；牙龈炎时，因牙龈充血肿胀可致龈沟加深在未形成牙周袋以前，附着水平无变化，龈沟底仍位于釉牙骨质界处；牙周袋形成后，有附着丧失，袋底位于牙骨质上；牙龈炎的主要症状即为牙龈出血，多表现为刺激性出血如刷牙或咬硬物时出血等；牙龈炎症时，龈沟液的渗出增多，并有成分的改变。龈沟液的变化可作为牙龈炎症程度的指标之一。
2.牙周袋形成
牙周袋是龈沟的病理性加深，是牙周病最重要的病理改变之一。
2.1牙周袋的形成
牙龈炎症后期，由于炎症刺激导致龈沟上皮及结合上皮受损。结合上皮向根方增殖，形成上皮钉。细菌及其毒性产物、炎性渗出物引起结缔组织变性，使大量胶原纤维破坏。这些区域的牙骨质因炎症刺激而使成牙骨质细胞受损，导致牙骨质沉积受阻，从而使其与结缔组织的有机联系遭到破坏。于是，结合上皮沿受损牙骨质面向根方迁移，直至未受损的牙骨质部位。感染的牙骨质暴露于龈沟内，龈沟底向根方移动而形成牙周袋。与此同时炎细胞沿血管、淋巴管进入牙槽骨附近，引起牙槽骨吸收，局部牙周纤维也失去附丽，结合上皮向更深部增殖，牙周袋则更加深。
2.2牙周袋的病理改变
牙周袋由龈面、底面、根面以及袋内容物四部分组成：浅层为不完整的复层鳞状上皮，部分糜烂或溃疡形成，上皮呈网状增殖，并有炎细胞移出及渗出物。深层为血管丰富的炎性肉芽组织；为结合上皮移植于牙骨质面处。上皮增殖，表面有坏死或退变等现象。结缔组织内可见大量炎细胞浸润和炎性渗出物，纤维间质退变水肿，牙周纤维破坏代之以炎性组织；此面系暴露于牙周袋内的牙根面。根面可见牙石沉积，其上覆有菌斑。牙骨质表面脱矿并有吸收。当牙龈退缩，脱矿的牙骨质暴露在口腔内，可因唾液中矿物质而发生再矿化；主要是炎性渗出物、坏死细胞、细菌、食物残渣等。袋壁软组织因受根面牙石的机械刺激而出血。
2.3牙周袋的分类
根据解剖形态可分为假性牙周袋和真性牙周袋。假性牙周袋即龈袋，是炎症所致牙龈肿胀使牙龈向冠方增生，形成的龈沟加深。袋底即龈沟底，结合上皮的位置未变；真性牙周袋即牙周袋，是由于结合上皮向根尖方向增殖迁移，并与牙面分离所形成的袋；根据牙周袋与牙槽嵴的关系可分为骨上袋和骨下袋。骨上袋的袋底位于牙槽嵴的冠方，是由于牙槽骨水平吸收而形成的；骨下袋的袋底位于牙槽嵴的根方，是由于牙槽骨垂直吸收而形成的。骨下袋又可根据牙槽骨的破坏形式分为四种类型，即一骨壁袋、二骨壁袋、三骨壁袋和四骨壁袋；根据牙周袋累及牙面的情况可分为单面袋、复合袋及复杂袋。单面袋只累及一个牙面；复合袋累及两个以上牙面。复杂袋是一种螺旋形袋，起源于一个牙面，但曲折迂回于一个以上的牙面或根分叉处。
3.牙槽骨吸收
通常情况下，牙糟骨的吸收和新生是平衡的，故牙槽骨高度保持不变。牙周疾病时骨吸收主要是由局部因素引起的，如局部慢性炎症和咬合创伤，导致骨吸收增加或骨新生减少。全身因素的作用尚不明确。
3.1牙槽骨吸收的组织病理
牙龈炎症累及牙槽嵴顶时，骨表面和骨髓腔内分化出破骨细胞和单个核的吞噬细胞，发生陷窝状骨吸收和骨小梁吸收变细，骨髓为新生血管和增生的成纤维细胞所取代。在骨髓腔处的骨吸收由内向外，首先造成周围骨小梁变细和骨髓腔加宽，而后出现骨的破坏和牙槽嵴高度降低。由于炎症也刺激骨形成过程，被吸收的骨小梁的另一侧，可见到类骨质及新骨的沉积，但新骨形成的速度明显低于骨吸收的速度。新骨的形成可延缓牙槽骨的丧失速度，也是牙周病治疗后骨质修复的生物学基础。力超过牙周组织的支持潜能就可造成牙周组织的创伤，首先是组织损伤，继之有组织的修复，最终导致牙周组织的改形重建。当创伤性合力不大时，损伤主要发生在压力区，表现为牙周纤维受压缩而发生透明变性、成纤维细胞坏死，牙槽骨表面破骨细胞增多，导致牙槽骨表面吸收。如果创伤力过大，张力区也由于牙周韧带撕脱、血管破裂出血及栓塞等致牙槽骨吸收；在压力区，由于牙根压迫骨面，导致牙周韧带和骨组织坏死，同时，坏死区附近的骨髓腔也分化出破骨细胞，在骨髓腔侧发生潜掘性骨吸收。继组织损伤以后，牙周组织的修复活性增强，通过形成新的牙周组织以期恢复受损的牙周纤维、牙槽骨和牙骨质。当组织的修复仍不能补偿由于创伤导致的组织破坏时，牙周组织即发生改形重建来适应力。主要表现为牙槽骨呈角形缺损，嵴顶呈漏斗状。在牙周无炎症时，轻度的咬合创伤造成的牙槽骨吸收是可逆的，由于牙周组织的修复能力是有限的，严重的咬合创伤常造成不可逆损伤。若同时伴有牙周炎症，则咬合创伤可加重由炎症引起的骨吸收。
3.2牙槽骨吸收的类型
水平型吸收又称横型吸收，为最常见的骨破坏形式，多见于单纯性牙周炎。自牙槽嵴顶向根方呈水平吸收而使骨高度降低。在同一牙齿的四周，各面牙槽骨的破坏程度不一定相等；垂直型吸收又称纵型吸收。即根面周围的牙槽骨呈斜向的吸收，吸收后的骨面与牙根形成一锐角。咬合创伤常引起此种骨吸收；凹坑状吸收是指牙槽嵴间隔的骨嵴顶吸收时，中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状缺损。
4.牙齿松动和移位
4.1牙齿松动
在生理情况下，牙齿有一定范围的动度，一般均不超过0.2mm，临床上不易察觉。这种动度主要是水平方向的，也有极微小的轴向动度。病理情况下牙齿松动超过了生理的范围，是牙周炎的主要临床表现之一。主要与下列因素有关：牙槽骨的吸收，使牙周支持组织减少是牙齿松动的主要原因。牙齿松动度的大小取决于牙齿各个面牙槽骨吸收的情况。一般在牙槽骨吸收达根长1/2以上时，牙齿松动度增大；过大的咬合力，特别是侧向合力容易造成牙槽骨纵向吸收，牙齿可有一定程度的松动。消除咬合创伤因素，松动减轻；牙周炎或尖周炎处于急性期，特别是脓肿形成时，由于牙周膜充血水肿，而使牙齿松动增加。急性期过后松动度减少。因此，临床上测定牙齿松动度时以慢性炎症期为准；牙根数目、长度、粗壮程度以及邻接关系和排列情况也影响牙齿的松动度。
4.2牙齿病理性移位
牙齿病理性移位是多种因素联合作用的结果。如牙周组织的健康情况、咬合力的大小、牙齿齐全与否，以及来自唇、颊和舌的压迫等。与牙周病牙齿移位有关的因素是牙周支持组织破坏和力改变。病理性移位多发生于前牙，尤其是上前牙，也可发生于后牙。青少年牙周炎患者早期可发生上、下前牙的唇向移位，并出现较大的牙间隙。
参考文献
[1]曹采芳主编.牙周病学.第二版[M].北京：人民卫生出版社，2004.