（常州市中医医院骨科江苏常州213003）
【摘要】目的：探讨“万伤接骨膏”促进骨折愈合的作用机制。方法：选取桡骨远端新鲜骨折病人60例。随机分为治疗组和对照组。治疗组外敷“万伤接骨膏”，小夹板固定，对照组仅以小夹板固定。治疗后定期行X线骨痂评分及钙、磷离子水平和碱性磷酸酶的测定。建造双侧股骨干中段骨折大鼠模型60只，随机分为对照组和实验组。实验组患肢外敷“万伤接骨膏”并以绷带缠绕，对照组患肢仅以绷带缠绕，两组按相同常规喂食。治疗后定期进行X线骨痂评分，腹腔抽血测定钙、磷离子和碱性磷酸酶的水平，同时进行组织学观察。结果：治疗组病人和大鼠原始骨痂形成时间明显缩短，骨折愈合评分显著增高，体内的磷离子、碱性磷酸酶水平显著增高，钙离子水平显著降低。组织学观察发现，实验组骨小梁形成较多。结论：治疗组病人和实验组大鼠骨折愈合显著优于对照组。“万伤接骨膏”可以调节血清钙、磷和碱性磷酸酶浓度，从而促进钙盐沉积，加快骨痂形成。
【关键词】万伤接骨膏；骨折愈合；大鼠；临床研究；实验研究
【中图分类号】R274【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）28-0028-04
Clinicalandexperimentalstudyonthepromotionof"theWanshangJieguPaste"infracturehealing
TaoHongming,ShengYonghua,ZhangXi(correspondingauthor)
DepartmentofOrthopedics,ChangzhouTCMHospital,Changzhou,Jiangsu213003,China
【Abstract】ObjectiveTostudythemechanismoftheWanshangJieguPasteonactionofpromotingfracturehealing.MethodsSixtypatientswithdistalradiusfreshfracturewereselectedandwererandomlypidedintotreatmentgroupandcontrolgroup.ThetreatmentgroupwastreatedwithWanshangJieguPasteandfixedwithsmallsplint,whilethecontrolgroupwasfixedwithasmallsplintonly.RegularX-raycallusscore,calciumandphosphorusionlevelsandalkalinephosphatasewasdeterminedaftertreatment.Sixtyratmodelsofbilateralfemoralshaftmiddlesegmentfractureswereconstructedandwererandomlypidedintocontrolgroupandexperimentalgroup.Intheexperimentalgroup,theinjuredlimbwascoveredwiththeWanshangJiegupasteandwoundwithbandagewhilethelimbsofthecontrolgroupwerewoundonlywithbandages.Thetwogroupswerefedthesameroutine.RegularX-raycallusscore,calciumandphosphorusionlevelsandalkalinephosphatasewasdeterminedaftertreatment.Meanwhile,histologicalobservationsweremade.ResultsIntheexperimentalgroupandrats,theformationtimeofprimarycalluswassignificantlyshortened,thefracturehealingscorewasincreasedsignificantlythelevelsofphosphorusionandalkalinephosphataseinthebodywasincreasedsignificantlywhiletheCalciumionlevelswasdecreasedsignificantly.Histologicalobservationshowedthatmorebonetrabeculaewereformedintheexperimentalgroup.ConclusionThefracturehealingoftheexperimentalgroupandratswasbetterthanthatofthecontrolgroup.TheWanshangJieguPastecanregulateserumcalcium,phosphorusandalkalinephosphataseconcentration,promotingcalciumsaltdepositionandacceleratingtheformationofcallus.
【Keywords】WanshangJieguPaste;Fracturehealing;Rat;Clinicalstudy;Experimentalstudy
骨折愈合是一个复杂而高度有序的生物学修复过程，这一过程受到全身和局部许多因素的影响和调节。骨折早期肿胀为骨科常见症状，过度肿胀可能降低伤肢抗感染的能力，导致手术时间推迟，甚至会有少数患者出现筋膜间室综合征。因此，如何减轻骨折早期肿胀程度，促进骨折愈合，缩短骨折愈合周期，提高骨折愈合质量一直是骨科研究领域的热点问题。
西医促进骨折愈合、减轻骨折早期水肿主要采用手术(骨移植)、物理疗法(脉冲电磁超声治疗等)，或采用一些合成和提取的化学物质(金葡液、骨形态、发生蛋白、神经肽)治疗。这些治疗方法虽有一定疗效，但有些治疗可能会导致关节活动受限，或治疗费用昂贵，或存在较大风险而使应用受限。与西医相比，中医中药在中医基础理论的基础上，辨证施治，疗效较好，显示出独特优势[1]。近年来有诸多中医药方法被证实能够有效，不管单味中药还是复方制剂，内服或外敷或熏洗等都有独特优势，使中医药在促进骨折愈合方面的优势日益显现。
中药外敷治疗在骨伤科的应用源远流长，具有自己独特的理论依据及内涵，在骨伤科的治疗中亦占有重要地位[2]。“万伤接骨膏”为朱普生名老中医根据多年临床经验研制，具有祛风除湿、活血化瘀、消肿止痛、舒筋接骨的功效，其采用中药外敷的治疗方法，不仅能够使药物直达患处，而且减少了药物的毒副作用，同时避免了频繁注射给药的危险性和不便性，避免了口服给药的肝脏首过作用。“万伤接骨膏”充分发挥了中医药治疗的特色优势。本研究拟通过观察“万伤接骨膏”对桡骨远端骨折病人及骨折大鼠的疗效，以进一步明确“万伤接骨膏”促进骨折愈合的作用机制，以期为临床用药提供依据。
1.实验材料
1.1临床病例
随机选取我院2016年5月－2018年2月收治的折桡骨远端新鲜骨折病人60例。纳入标准：年龄在18～35岁之间，无重大基础疾病史，用X线片对患者前臂进行检查，均为桡骨远端闭合性、新鲜骨折（三天内），经手法整复对位后，以小夹板固定。排除标准：病理性骨折，开放性骨折，合并有肝肾和心血管疾病或其它不良影响的病症，资料不全而影响疗效判定者。
1.2动物
SD大鼠，每只体重约250g。饲养环境：温度：22～25℃，通气良好。
1.3药物
1.3.1药物组成“万伤接骨膏”为常州市中医医院自制中药制剂，主要成分为三七、红花、生草乌、生川乌、木芙蓉叶、蒲公英、煅自然铜、土鳖虫、紫花地丁、大黄、石膏、积雪草、鸡骨草，呋喃西林、甘油、蓖麻油、薄荷油等进行结合而制成。
1.3.2方解方中生草乌祛风除湿，温经止痛，正是遵循《素问?至真要大论》中“损者温之”之旨。川乌祛风散寒除湿，有较强的止痛作用，自然铜有散瘀止痛、接骨疗伤、促进骨折愈合的作用。蒲公英、紫花地丁可以清热解毒，消痈散结。大黄可止血、活血化瘀。石膏清热泻火。诸药相伍，共奏祛风除湿、活血化瘀，清热解毒，消肿止痛，舒筋接骨之功效。
2.实验方法
2.1临床试验
按随机原则分为治疗组和对照组两组，每组各30例。治疗组以“万伤接骨膏”均匀涂抹于棉垫中心，包裹于骨折处，并用小夹板固定，每七天换药一次。对照组仅以小夹板固定。分别于治疗后第2周，第4周，第6周摄X线片复查及静脉采血，然后进行X线骨痂量评分及钙磷离子水平和碱性磷酸酶的测定。
2.2动物实验研究
2.2.1动物造模以10%的水合氯醛3ul?g-1行腹膜内注射麻醉，完全麻醉后，全部动物双大腿除毛，股骨干闭合植入克氏针，在X线下作折骨术，造成双侧股骨干中段骨折。
2.2.2动物实验研究方法将大鼠分为实验组和对照组两组，每组各30只，实验组患肢以“万伤接骨膏”均匀涂抹于棉垫中心，包裹于骨折处，绷带缠绕固定。对照组患肢以绷带缠绕，不敷药，两组按相同常规喂食。分别于术后第2周，第4周，第6周，每组各随机抽出10只大鼠处死，分别进行X线骨痂量评分，腹腔抽血测定钙磷离子和碱性磷酸酶的水平，组织学观察（如骨小梁，纤维组织，软骨组织等）。
2.3血清钙、磷和碱性磷酸酶的测定
分别于术后2周、4周、6周抽取禁食12小时以上的外周静脉晨血，并用我院全自动生化分析仪测定血清钙钙、磷和碱性磷酸酶的浓度。
2.4骨痂生长情况评分
骨痂生长情况评分依照上海骨伤科研究所制定的X线片骨痂评定标准分为4级：骨折断端清晰，无明显骨痂生长者：0分；断端变模糊，骨痂密度较淡如絮状者：1分；骨痂密度较深，断端边缘接近消失，但仍可见者：2分；骨痂密度进一步加深，与骨断基本相同，断端边缘消失：3分。
2.4.1临床病例分别于治疗后第2周、第4周、第6周摄X线片复查，并予以评分。
2.4.2动物分别于术后第2周、第4周、第6周时，每组各随机抽出10只大鼠处死，分别进行X线骨痂评分。
2.5组织学观察
分别于术后第2周、第4周、第6周时，每组各随机抽出10只大鼠处死，取骨缺损处组织，常规HE染色，观察组织学形态。
2.6统计学方法
数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
3.结果
3.1X线骨痂量评分
分别于术后第2周、第4周、第6周时复查两组患者X线，并依照上海骨伤科研究所制定的X线片骨痂评定标准予以评分，发现治疗组各时间段X线骨痂评分均显著高于对照组（P＜0.05）。见表1。
3.2.2大鼠血清钙、磷和碱性磷酸酶浓度分别于术后第2周、第4周、第6周时，每组各随机抽出10只大鼠处死，分别进行X线骨痂评分，腹腔抽血测定钙、磷离子和碱性磷酸酶的水平。经分析，实验组钙离子浓度各时间段均显著低于对照组（P＜0.05），磷离子浓度于第4周、第6周时显著高于对照组（P＜0.05），碱性磷酸酶浓度于第4周、第6周时有显著差异，且实验组较高（P＜0.05），见表6、表7、表8。
4.讨论
骨折指骨小梁所具有的连续性及完整性遭受破坏，均因外力损伤而致，在损伤早期局部筋脉常受到损伤，骨折导致患者血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，出现疼痛肿胀功能障碍等症状。因此，临床在骨折的临床治疗中，将祛瘀生新作为最主要的治疗原则，而近年来临床观察同样显示以“祛瘀生新”为治疗原则组方用药，均具有良好的治疗效果[3]。
中医认为骨折愈合是指一种“瘀去、新生、骨和”的过程[4]，骨折的愈合有赖于肾精充养，肾精充足则愈合顺利，肾精亏虚则骨折难以为续，其次瘀血是骨折后的主要病理产物，瘀血的去留与否直接影响到骨折的愈合，瘀去则新生，瘀不去则新不生、骨不接。因此骨折迟缓愈合或不愈合与肾虚、瘀血关系密切，中医药治疗骨折多通过补肾、祛瘀达到促进骨折愈合的目的[5]。
而骨折早期肿胀为骨科常见症状，严重肿胀会影响动脉供血或静脉回流，降低伤肢抗感染的能力导致手术时间推迟，甚至会有少数患者出现筋膜间室综合征，因此有效抑制或缓解骨折早期肿胀，能够加快创伤恢复缩短住院时问，预防并发症的发生[6]。而骨折早期肿胀归属“骨伤”、“筋伤”范畴，《素问?阴阳应象大论》云“气伤痛，形伤肿”先痛而后肿为气伤形，先肿而后痛者为形伤气，气血两伤，多肿痛并见。《普济方?折伤门》也记载“若因伤折，血动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为胀”。中医学认为骨折早期，患处经络受损，气血运行失其道，营血离经，聚于局部，而发为肿；瘀血聚集，经脉循行不畅，而发为痛，其主要病机是气滞血瘀，筋脉受损，治疗上以活血化瘀为法，又注重调理脏腑，辨证论治[7]。
有研究表明，“万伤接骨膏”可有效降低肋骨骨折患者的疼痛评分和肿胀指数[8]。葛明等研究表明万伤接骨膏可明显改善肋骨骨折患者创伤早期的软组织水肿，同时明显促进骨折端的愈合[9,10]。由于其促进骨折愈合的机制并未阐明，本课题组先进行临床试验，发现“万伤接骨膏”可明显降低骨折病人血钙，升高血磷，同时与对照组相比，治疗组X线骨痂评分明显升高。故“万伤接骨膏”可调节血清钙、磷和碱性磷酸酶水平，从而促进钙盐沉积，加快骨痂形成。
为进一步阐明其机制，本课题组再次开展了动物实验，拟从血清水平、X线评分、组织病理层面进一步明确“万伤接骨膏”促进骨折愈合的作用机制。结果显示，“万伤接骨膏”同样可以降低大鼠血钙、升高血磷和碱性磷酸酶。与对照组相比，实验组大鼠X线骨痂评分亦明显升高。同时，组织学观察发现，实验组与同时期对照组相比骨小梁形成较多，成熟较早。“万伤接骨膏”可能促进成骨细胞活跃，进而调节大鼠血清钙、磷和碱性磷酸酶浓度，促进骨小梁形成，加快骨小梁成熟，进而促进新生骨痂形成。
综上所述，“万伤接骨膏”可能通过促进成骨细胞活跃等机制，调节血清钙、磷和碱性磷酸酶浓度，从而促进钙盐沉积、骨小梁形成，加快新生骨痂的形成。由于实验较为仓促，“万伤接骨膏”调节血清调节血清钙、磷和碱性磷酸酶浓度的细胞分子学机制尚未完全阐明，故本课题组拟下一步实施细胞学实验，进一步阐明其促进骨折愈合的分子通路。
【参考文献】
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基金项目：江苏省中医药局科技项目，项目编号：YB2017058