李加敏李越指导老师
（成都体育学院研究生院；四川成都610000）
摘要：目的：了解股骨颈骨折的病因病理以及治疗方法，研究微创手术在治疗股骨颈骨折临床中的具体应用。方法：在图书馆、中国知网以及书本中查阅大量有关股骨颈骨折的资料、文献；认真研读所收集的资料，并整理资料中的有用信息；结果：将所研究内容整理为文献综述。
关键词：股骨颈骨折；微创技术；治疗进展
Abstract:ObjectiveToinvestigatetheetiology,pathologyandtreatmentoffemoralneckfractures,andtostudytheclinicalapplicationofminimallyinvasivesurgeryinthetreatmentoffemoralneckfractures.Methodsinthelibrary,ChinaHowNetandbooksinconsultingalargenumberofrelevantinformationanddocumentationoffemoralneckfracture;studyingthecollecteddata,usefulinformationanddata;resultswillbetheresearchcontentsinorderfortheliteraturereview.
Keywords:femoralneckfracture;minimallyinvasivetechnique;progressintreatment.
1.前言
对于股骨颈骨折的治疗，传统的保守治疗卧床时间久，同时又有褥疮等并发症的存在；而传统的手术治疗手术切口大，对软组织损伤大，术后护理复杂；相对于传统的股骨颈骨折的治疗方法，微创治疗股骨颈骨折患者卧床时间短，手术切口小，创伤小，术后恢复较快，这种治疗方法提高了对股骨颈骨折的治疗效果。
2.病因病理
2.1老年患者
股骨颈骨折多见于老年患者。其重要原因是骨质疏松，尤其是股骨颈部张力骨小梁减少甚至消失，最后压力骨小梁数量也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布，均可使股骨颈生物力学性能削弱，使股骨颈脆弱;Ward三角区在老年人常仅有脂肪填充，使此区更加脆弱[2];同时老年人髋关节周围肌群退行性改变变，肌肉反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力;在日常生活中遭受轻微外力时都可能发生股骨颈骨折。
2.2.青壮年患者
由于青壮年骨质密度和强度都比较大，所以不会像老年人一样容易骨折，需要较大的暴力才能发生股骨颈骨折，如车祸或高处跌坠落伤等。但是青壮年新陈代谢快，骨再生的能力强，股骨颈的血液循环相对于老年患者更丰富，骨折后康复所用的时间要短些，股骨头坏死的并发症也较老年患者低。
2.3疲劳骨折
因多次重复轻微外伤的积累而逐渐发生骨折，称为疲劳性骨折，如长跑，长途行军等均可引起。其特点是病程缓慢，症状也较比暴力所致骨折轻很多。
3.常见微创手术方法
经皮多钉(针)内固定术、加压螺纹钉内固定术、微创髋关节置换术和经皮外固定架固定术及为普遍开展的介入治疗及经皮自体骨髓移植术。
3.1经皮多钉(针)内固定术
近年来一个显著的改变，即由单一内固定物过渡到多个内固定物。多钉具有疗效较好，并且操作简单，创伤小，可以经皮穿钉。梁广玉等[3]研究闭合复位经皮多针内固定术治疗股骨颈骨折，对86例术后患者定时访查，失访2例，剩余84例，术后优良率为96.4%，股骨头坏死率为3.6%。
3.2加压螺纹钉内固定术
目前，多根空心加压螺钉固定手术的引入，使股骨颈骨折有了更好的治疗方法。主要有单头空心加压钉和双头空心加压钉。中空加压螺纹钉的优点是可以经皮穿刺，创伤小，对股骨头血液循环破坏少。空心钉为钦制品，与组织相容性好，排异反应小，可长期放置于体内。刘示等[4]对闭合复位空心加压螺纹钉内固定术治疗股骨颈骨折的临床资料进行回顾性分析。发现愈合率达92.6%。李玖善等[5]研究认为多枚加压螺纹钉内固定治疗老年人股骨颈骨折具有良好的固定效果，符合生物力学观点，其操作简便、创伤小、愈合率高、并发症少、可以早期功能锻炼，是治疗老年人股骨颈骨折的良好方法。
3.3微创髋关节置换术
有学者认为内固定仅仅是相对稳定，不能方便患者早期进行功能锻炼[6]。而高龄患者获得早期活动至关重要，早期下床活动可减少长期卧床带来的多种并发症。所以，近来假体置换术治疗老年股骨颈骨折被广为推崇。髋关节置换术是治疗股骨头坏死以及股骨颈骨折很好的方法，随着微创技术的发展，髋关节置换术对患者的创伤越来越小，可以说是微创技术的发展把人工髋关节手术提高到一个新的水平。微创全髋关节置换术包括改良前方入路、前后方双切口入路及后外侧入路三种方式[7]。在全髋置换术基础上发展而来的小切口全髋置换术，用尽量小的手术切口、最小的手术创伤而达到良好的手术暴露。王就彪[8]选取56例老年股骨颈骨折患者采用髋关节置换手术，统计发现优良率68%。微创组优良率显著高于常规组。
3.4经皮外固定架固定术
经皮穿针外固定术是一种较好治疗股骨颈骨折的治疗方法，可在局麻下完成手术，它具有损伤小、操作简便、出血少、并发症少、患者可早期下床活动等优点[9]。有学者认为[10-13]由于儿童股骨颈的解剖特点，常用于成人股骨颈骨折的内固定物通常不适用于儿童但仍较多应用螺钉或螺纹针等固定物。多枚克氏针固定股骨颈骨折的生物力学强度良好，可应用于各型儿童股骨颈骨折[14-15]。崔巍等[16]采用闭合复位经皮穿针及外固定架治疗股骨颈骨折30例，疗效满意。并指出该治疗方法明显优于切开复位内固定，可明显降低骨折不愈合率及股骨头坏死率，且经皮内固定对股骨头血运破坏少，又能维持骨折断端足够的稳定性，有利于股骨头血管重建与骨折愈合。
3.5介入治疗及经皮自体骨髓移植术
股骨颈骨折介入手术是一种治疗股骨颈骨折有效、简便、创伤小的有效方法。骨髓内含有BMSCs，诱导条件下可分化为成骨细胞，是自体骨髓加速骨修复的作用机制[17-18]。BMSCs来源于中胚层，具有很强的成骨分化功能，可分化为软骨细胞、骨细胞、脂肪细胞甚至神经细胞[19]。动物实验及临床研究均显示，自体骨髓移植可有效促进骨不连愈合[20]。叶茂等[21]运用带旋股外动脉升支血管蒂骼骨瓣移植辅助血管内介入治疗青壮年股骨颈不愈合患者49例，同期用单纯进行带旋股外动脉升支血管蒂骼骨瓣移植治疗作为对照组，结果显示:观察组的优良率(95.92%)明显高于对照组（82.35%）。自体骨髓移植术可提高股骨颈骨折治愈率，降低股骨头缺血性坏死发生率，是目前骨伤科治疗股骨颈骨折的有效方法之一。
4.总结
股骨颈骨折的微创治疗方法共同特点是：手术本身对患者身体创伤小，术后康复时间比常规手术时间短，其核心内容是在保证常规外科手术效果的前提下，减少手术对周围组织创伤和机体生理功能的干扰，达到更小的手术切口、更少的组织损伤、更轻的全身反应、更快的康复周期及更好的心理效应。
在治疗股骨颈骨折方法的选择上，应结合患者的年龄、骨折特点、精神状况、骨质疏松情况、受伤时间、复位的质量及患者的要求。手术方式的选择对于患者的预后及转归起十分重要的作用。临床中在决定选择手术方式时应全面评估患者的状况:患者的年龄、骨折的类型、有无合并内科疾病、骨质疏松程度等因素[22]。比如老年股骨颈骨折GardenIII、IV型患者或本身患有内科疾病不适合长期卧床的患者可选择微创髋关节置换术；对于骨不连的股骨颈骨折患者可选择介入治疗及经皮自体骨髓移植术。家庭经济条件困难的患者治疗上可选择经皮多钉(针)内固定术和加压螺纹钉内固定术；家庭经济条件较好的患者在治疗上可选择介入治疗及经皮自体骨髓移植术的方法。
虽然股骨颈骨折微创手术治疗取得较大进展，但值得研究的问题仍较多，如骨折后手术时机的选择、早期并发症的控制、理想的内固定材料、微创手术入路和手术器械的开发等，有待更深入研究。
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