冯静
（四川成都成都市公共卫生临床医疗中心重症医学科；四川成都610066）
【摘要】目的探讨人感染H7N9禽流感重症患者的护理要点，以提高护理质量。方法回顾性分析总结我院从2017年4月21日至5月19日收治的9例人感染H7N9禽流感重症病例护理经过。结果9例患者中3例给予有创机械通气和俯卧位通气，安置了气管插管、动静脉导管、尿管等，2例给予ECMO治疗；6例无创通气。未发生导管相关性感染及褥疮等；1例患者治疗过程发生严重情绪失控，经心理护理后好转。3例死亡，6例治愈出院。结论严密监测病情，做好各类导管管理及住院期间患者的心理护理，是成功抢救人感染H7N9禽流感重症患者、提高危重患者生存率的重要保障。
【关键词】人感染H7N9禽流感；重症；护理
人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，潜伏期多为7d以内，也可长达10天。肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。2017年4月21日至5月19日，我院共收治了10例H7N9患者，其中9例危重症患者，3例行气管插管机械通气和俯卧位治疗，现将9例危重症患者的护理体会报告如下。
1临床资料
本组9例患者年龄51～73岁，平均年龄（60.4±5.6）岁。男7例，女2例；其中4例有高血压病史，2例糖尿病病史，2例长期大量吸烟史，1例有慢性阻塞性肺病史。9例患者均有禽类接触史。经过抗病毒、抗休克、抗低氧血症、抗感染、保持水电解质平衡和微生态的平衡治疗后，6例患者治愈出院，平均住院时间为16.4±9.0d。3例死亡病例病情进展迅速，很快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多脏器功能衰竭（MODS），最终临床死亡。
2.护理
2．1严密监测病情
体温监测
H7N9禽流感危重患者病情来势凶猛，进展迅速。9例重症患者发病时都出现了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、全身肌肉酸痛等症状，体温在38.5℃-40℃之间。发热期间每4h应测量体温1次，并做好记录，以控温毯进行物理降温为主，并根据不同伴随症状给予不同的处理。用药后患者出汗较多，及时为患者更换衣裤、床单、被套，防止受凉，并详细记录体温情况。除3例死亡外，其余患者均在发病后2～5d体温恢复正常。
2．2人工气道的管理
3例死亡病例除1例由外院带入气管插管，其余2例分别于入院当天和第三天进行了气管插管及有创机械通气；插管后均从导管内吸出大量血性水样液体；有创机械通气时间达86-204h，未发生呼吸机相关性肺炎。护理要点：(1)妥善固定气管插管。气管插管采用3M胶布交叉固定法固定，每次交接记录气管插入深度，每次翻身叩背后注意管道，防止管道脱出，避免反折扭曲，保持管道通畅。(2)吸痰护理。由于人感染H7N9禽流感患者高PEEP治疗（15—18cmH2O），对氧的依赖性强，使用密闭式吸痰管可以使人工气道、呼吸机相连，形成一个密闭的系统，使吸痰的整个操作过程不需要断开呼吸机进行，从而使气道压力不受影响，血氧饱和度及血流动力学保持相对稳定[1]，保持了一定的肺功能残气量，避免了肺泡萎缩、肺不张及组织缺氧，明显提高了患者吸痰时的安全性[2]。按需要吸痰，吸痰前后给纯氧2min，防止吸痰过程中缺氧，此患者对于缺氧的耐受能力较差；尽量缩短吸痰时间，每次吸痰时间不超过15s，压力小于200mmHg，避免损伤气道粘膜，需要再次吸引时应间隔3-5min，同时观察痰液颜色、量、性状、黏稠度及患者的心率、呼吸、SpO2等情况。加强气道湿化，常规开启呼吸机装置上的加温湿化器，每6h用气囊压表测气囊压力1次，保证气囊压力维持在25—30cmH2O。
2．3俯卧位通气护理俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度，促进分泌物引流和肺内液体移动，改善氧合，可能对ARDS患者肺保护策略的实施提供帮助，减少呼吸机相关肺损伤的发生[3]。本组3例有创机械通气患者均给予俯卧位通气，每日俯卧位的时间4—8h，治疗后患者呼吸衰竭有不同程度的纠正，下调呼吸机支持力度后，患者的血氧饱和度一般稳定在95％以上。
2．4消毒隔离及防护措施
2．4．1消毒隔离根据人感染H7N9禽流感传播途径，在实施标准预防的基础上．采取飞沫隔离和接触隔离[4]。我院设立了专门负压病房隔离治疗H7N9患者，病房负压维持在一10～一5kPa，在隔离病区多处贴上消毒隔离原则及穿脱防护用品顺序的指导图。医院设立专用通道用于转运、收治H7N9患者，与工作人员通道、其他患者通道严格分开，无交叉。用于H7N9患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具专人专用，非专人专用的医疗器具使用后，均进行彻底清洁和消毒。设置专职消毒员，病室、工作区地面、物体表面使用1000mg／L含氯消毒剂消毒，每日2次。所有垃圾用双层黄色垃圾袋包扎，采用特殊感染标识。病房用物需消毒处理后才能送出。患者生活垃圾作为医疗废物处理。诊疗过程中产生的医疗废物按《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置。
2．4．2工作人员的防护做好工作人员防护措施的落实，要求工作人员严格执行区域划分的流程，按程序做好三级防护，包括：分体服、一次性帽子、N95罩、一次性连体防护服、双层一次性乳胶手套、鞋套、护目镜、一次性隔离衣。专人监督工作人员是否正确使用防护用品，进出病房做好登记。工作人员下班前沐浴、更衣后才可离开隔离区。由于采取了严密的防护，医护人员无一例发生人H7N9禽流感感染。
2.5心理护理重症人感染H7N9禽流感病情发展迅速，确诊后立即单间隔离，加上医护人员穿上厚重的防护服，患者内心充满恐惧及无助，一例患者在住院期间发生严重情绪失控。本组患者实行一对一护理模式，密切关注患者内心感受，加强心理疏导，主动关心患者，认真倾听患者感受，并与家属紧密联系要求家属配合共同对患者进行心理护理，告知疾病的治疗方法及转归以及同类患者的治愈情况，让患者树立战胜疾病的信心。
综上所述，人感染H7N9禽流感重症患者病情凶险、病死率高。严密病情监测、做好机械通气、心理等护理，落实各项消毒隔离及防护措施，是成功抢救人感染H7N9禽流感重症患者，提高危重患者生存率的关键。
参考文献
[1]、赵淑荣，刘燕，刘秀莲．密闭式吸痰管在机械通气中的应用[J]．中国医药导报，2008，5(19)：171—172．
[2]、ChoougK，ChatrkawP，FmdovaH，eta1．Comparisonoflossinlungvolumeopenversusinlinecatheterendotracheal$11Ctioning[J]．PediatricCritCareMed，2003，4(1)：69—73．
[3]、刘大为，邱海波．实用重症医学[M]．北京：人民卫生出版社，
[4]、中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会．人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)