曾庭基
（广州市番禺区沙湾人民医院广东广州511483）
【摘要】目的探讨距下关节脱位的X线表现及诊断的相关问题。方法回顾性分析8例距下关节脱位患者的X线表现，对踝关节正位及足部侧位X线表现进行总结。结果距下关节内脱位6例，其中合并距骨骨折2例，前脱位同时合并踝关节脱位、胫腓骨远端骨折1例，后脱位1例。结论多数距下关节脱位可通过X线平片诊断，但应注意与投照体位不恰当造成的假性脱位相鉴别。
【关键词】距下关节脱位X线摄影技术
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）05-0219-01
距下关节脱位是临床较为少见的创伤性疾病，对其X线特征认识不足将影响对疾病的判断，甚至因整复治疗不当而造成功能障碍。本文回顾性分析8例距下关节脱位患者的X线表现，旨在提高距下关节脱位的诊断水平。
1、资料与方法
本组男6例，女2例，年龄18～42岁，平均30岁；右侧5例、左侧3例。8例患者均有足部外伤史，临床检查见踝部肿胀、疼痛、畸形，踝关节活动不同程度受限。均摄踝关节正位及足部侧位片。
2、结果
根据距骨远端移位的方向，本组患者的X线表现如下：
距下关节内脱位6例，足部侧位X线片见距骨下各骨向内侧移位，而内、外踝关节间隙未见改变；踝关节正位片见跟距关节面模糊且关节间隙不等宽。
距下关节前脱位1例，主要从足部侧位片观察，表现为距骨远端向前移位，距骨与舟骨、跟骨部分重叠。
距下关节后脱位1例，主要从足部侧位片观察，表现为距骨远端向后、下方移位，距骨骑跨于舟骨之上，跟距关节间隙增宽，距舟关节对应关系失常，胫距关节、内外踝关节间隙未见改变。
3、讨论
3.1距下关节的解剖特点：
距骨下关节由距骨和跟骨的相应关节面构成，是由两个独立的关节腔组成的复杂结构，其后部是由距骨的后下关节面和跟骨的后上关节面构成，而前部则是由距骨头、跟骨突起斜面和舟骨的近端凹面组成。这种关节构型和球窝关节很类似，即距骨头作关节头，而舟骨近端和跟骨前端表面作关节窝，并且通过弹性韧带连接。距下关节稳定性依赖骨关节的内在因素和肌腱软组织外部因素[1]。距下关节由2个鞍状关节组成复合关节，鞍状关节本身为一稳定关节。因此，两个不同轴线上鞍状关节组合的稳定性更高，同时亦削弱了关节的活动度。跟距骨间韧带存在于距下关节的前后关节面之间，其走行方向由后内斜向前外，与距下关节的运动轴(平均25度)呈70度角相交。从理论上讲，与运动轴平行的韧带可以取得较大的关节活动度，与运动轴大角度相交且厚而阔的韧带大幅度减少了关节的运动幅度。跟距骨间韧带宽而厚，内侧短而坚韧，外侧长且近跗骨窦处组织疏松，会有较大的活动度。因此，允许足有较大的内翻和旋前运动，而旋后、外翻较小。
3.2距下关节脱位的损伤机制：
距下关节为承重关节，在无外力作用时，跟骨主要相对于胫骨发生运动，表现为踝关节的跖屈、背伸，只有当外力扰乱了跟骨相对于胫骨的运动轨迹时才出现距下关节运动，当受到巨大的外部作用力时，如高处坠落或车祸，足部先着地，踩到障碍物，足发生内翻或外翻，造成距下关节脱位，本组8例，高处堕落7例，车祸1例。内侧脱位是足在强力跖屈及内翻作用力下，导致距跟韧带断裂，从而使距骨和其他跗骨分离，但距骨仍停留在踝穴内。与此同时，足部内翻过度，载距突的后端形成支点，致使距跟关节的外侧开大，距骨窦骨间韧带断裂，舟骨从距骨头旁脱出形成距舟关节脱位。如暴力持续，继而导致距下关节脱位。外侧型脱位常发生于足极度外翻位损伤，距舟、跟舟韧带撕裂，距骨头向前内移位，跟骨及前足部分向外移，当跟距韧带破裂后，距骨前移，与舟状骨处于同一水平位或与其内侧重叠，使前舟后距之对应关系异常。由于踝关节内翻活动远远大于外翻活动，故内侧型距下关节脱位占80%～85%，而外侧型仅占15%[2]。本组8例患者，其中内脱位6例，所占比例较高，与文献报道大致相同。
3.3距下关节脱位的X线诊断：
距下关节脱位是指距骨与跟骨、舟骨之间的脱位；根据远端移位方向可分为外脱位、内脱位、前脱位及后脱位[3]，其中以内侧脱位最常见。X线检查可通过投照足部正、侧、斜位及踝关节正位片进行观察。足正侧位可见距舟关节间隙紊乱或消失，舟骨及跟骨分别滑出距骨头及距骨滑车，距骨头向内侧或外侧突出，并位于舟骨或骰骨的上方或下方，舟骨相对距骨向内侧、外侧或前后移位，而胫距关节、内外踝关节对应关系未见异常。单纯的距下关节脱位较少见，常合并舟骨、距骨或骰骨骨折，由于X线平片重叠影较多，合并骨折常不易发现，应与不恰当投照引起的假性脱位相鉴别。当距下关节处于强迫内翻位投照时，踝关节正位片见距骨远端各骨向内侧偏移，酷似脱位状，诊断时应注意鉴别。
参考文献
[1]BarbaixE,Van-RoyP,ClarysJP.Variationsofanatomicalelemenscontributingtosubtalarjointtability:intrinsicriskfactorsforpost-traumaticlateralinstabilityoftheankle〔J〕.Ergonomics,2000,43(10):1718-1725.
[2]孙鲁,王明喜,高飞.距下关节脱位的治疗经验[J].中医正骨,2007,19(8):25-26.
[3]黄耀华，主编.骨关节创伤X线诊断图谱第2版[M].北京：人民卫生出版社，2007.189.