（陕西省人民医院耳鼻喉科陕西西安710068）
【摘要】目的：通过内镜鼻窦手术中对钩突的2种不同处理办法的观察，探讨内镜鼻窦手术中保留或部分切除钩突的优劣，增加手术方式的选择。方法：120例内镜鼻窦手术患者，随机分为2组，第一组为保留钩突组，第二组为全部切除钩突组。根据手术的操作难度，术后患者的感受及术后复查的观察来进行比较。结果：均成功完成手术，2种方法在暴露上颌窦病口时用时没有显著差异，但在开放筛窦时，第二种方法较前两组用时有明显的差异。结论：保留或部分切除钩突在鼻内镜手术中是可行的。
【关键词】钩突；鼻内镜手术；内窥镜复查
【中图分类号】R765.9【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）02-0123-01
【Abstract】Object:Todiscussthemeritsofsurgicalexcisionrangeofuncinateprocessthroughtheobservationoftwodifferenttreatmentsofuncinateprocess(keeportotalexcision)inEndoscopicSinusSurgery(ESS).Methods:120patientswithchronicsinusitiswhounderESSwererandomlypidedinto2groups,onegroupforkeepuncinateprocesswhiletheothergroupfortotalexcisionofuncinateprocess.Surgicaldifficulty,postoperativeexperienceofpatientsandfollow-upexaminationwithendoscopewereconsidered.Results:Alloperationswerecompletedsuccessfully.Therewerenosignificantdifferencesinoperationtimeinmaxillarysinus;nevertheless,theoperationtimeofthesecondgroupwassignificantlyshorterthanthatinethmoidsinus.Conclusion:ItisfeasibletokeeporpartialexcisionofuncinateprocessinESS.
【Keywords】Chronicsinusitis;ESS
传统的经典内镜鼻窦手术把切除钩突作为手术的开始【1】，切除钩突后可获得较大的手术范围，更好的暴露上颌窦窦口及利于筛窦开放的操作，尤其是更好的暴露额窦[2]。对于这些病例笔者从2006年开始采用完全切除，部分切除和保留钩突的2种方法来进行手术，其中符合要求的病例120例，现在总结如下：
1资料和方法
1.1临床资料
2007年3月~2010年3月在我可确诊为慢性鼻窦炎（参考海口标准[3]）准备手术的患者，符合I型2期，且病变局限在筛窦和上颌窦且无额窦病变，有完整病例者117人。其中有三例为双侧病变且都符合上述条件，视为6例，随机分到3组，其中男69人，女38人；年龄18岁~64岁，中位年龄38.3岁；病史1~6年，平均2.3年。随机分为2组：第一组为保留钩突组，手术中完全保留钩突；第二组为切除钩突组，按传统的手术方式切除钩突。
1.2手术方法
手术均采用表面麻醉和局部浸润麻醉完成。如果有鼻中隔偏曲均在开放鼻窦前予以矫正，有下鼻甲肥大在手术最后部分切除。第一组病例在麻醉好后，用中隔剥离子向内轻压中鼻甲，在700内镜引导下，在半月裂下端用450刀头开放上颌窦口，暴露上颌窦病变并清理。清理完上颌窦病变后换成00内镜，及00刀头开放筛窦，开放筛窦时同样要用镜子将中鼻甲压向内侧，增加术野及避免对钩突粘膜的损伤。第二组为传统的鼻内镜手术方法【4】，切除钩突，开放上颌窦，清理上颌窦内病变后开放筛窦，清理筛窦病变。
1.3观察指标
观察指标包括：1）开放上颌窦及筛窦的时间。2）术后中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连情况。3）术后上皮化时间。4）术后疗效判定。5）术后复查难易。
1.4术后处理
术后给抗感染，口服抗组胺药。术后48-72小时抽取鼻腔填塞膨胀棉，抽取后第二天冲洗或吸引器吸除鼻腔淤血及渗出物。术后一周鼻内镜检查，出院后每两周复查，复查如果无粘连及囊泡，仅检查。复查有粘连时用剥离子分开中间垫以凡士林纱条，2天后取出。若用囊泡，用鼻钳夹破，严重时用切钳切除。术后复查均在6个月以上。
1.5疗效判定
以海口标准2进行评价：①治愈：症状完全消失，②好转：至少1个主要症状消失或明显减轻；③无效：与术前症状相比无明显变化或出现明显术前没有的新症状。
1.6统计方法
采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，定性资料及组件比较采用χ2检验。
2结果
2.1手术开放上颌窦及筛窦所需时间比较见表1
3讨论
可以看出，因为省略了钩突的切除，上颌窦开放保留钩突组明显快于对照组，开放筛窦时由于钩突的阻挡，会有一些影响，但笔者采取用内镜镜干轻压中鼻甲还是能很快，安全的开放筛窦。当然对于保留钩突的患者，如果存在重甲肥大，中隔偏曲，开放前一定要先进行矫正。
功能性鼻内镜手术的含义就是，通过一系列解除鼻腔鼻窦解剖学异常清除不可逆病变改善鼻腔鼻窦通气和引流的手术方式，其目的是创造一个能够促进炎症病变黏膜良性转归的局部环境，并在规范化药物治疗基础上达到恢复鼻腔鼻窦功能。
对于钩突的功能，现在对他的认识还很局限，对他的一些功能也是一些分析和揣测。比如，他对病毒和细菌的阻挡功能，防止鼻窦的感染，但传统手术良好的效果和钩突无器质性病变而患有鼻窦炎又不好解释。王晓燕、张罗等对钩突内外的炎性细胞分析认为钩突内外的炎性细胞有差异。看来还需要大量的多中心的对保留和切除钩突的术后复发鼻窦炎的研究才能对钩突的功能进一步的认识。还有，钩突的前外侧是鼻腔呼吸的快速流动的气流，而后外侧是半月裂，是前组鼻窦的开口，那么是否在钩突前后侧形成压力差利于鼻窦的引流呢，这些需要设计精巧的实验和对压力敏感的实验器具的支持，有待以后验证了。这些可能会揭示钩突的功能。
参考文献：
[1]黄选兆.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].第2版,北京:人民卫生出版社,2007:53-55.
[2]StumbergerH.Endoscopicendonasalsurgery-conceptsintreatmentofrecurringrhinosinusitis.PartÑ.Anatomicandpathophysiologyconsiderations[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,1986,94:143.
[3]中华医学会耳鼻喉科学分会,中华耳鼻喉科学杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期内镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134-135.