（云南省昆明市第二人民医院RICU，云南昆明650051）
【摘要】目的：观察吞咽功能训练对气管切开患者痰池量的影响。方法：选取2018年6月至2018年8月RICU病区接收的30例气管切开患者进行临床研究，采用就诊序列号单双分组法将患者分入干预组和常规组。两组治疗期间均接受基础护理，干预组在此基础上进行吞咽功能训练护理干预。统计不同护理方案实施前后，两组平均痰池量变化情况，并对比两组日吸痰频次及气管套管留置总时长。结果：护理后，干预组平均痰池量、日吸痰频次、气管套管留置时间均少于常规组（P<0.05）。结论：在常规护理基础上指导气管切开患者进行吞咽功能训练，能够减少患者痰池量，降低吸痰频次，缩短气管套管留置时间，加快其康复进展。
【关键词】气管切开；吞咽功能训练；痰池量；护理效果
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）19-0410-02
气管切开是解除呼吸道梗阻或下呼吸道分泌物潴留，维持患者通气功能的有效措施。待患者病情得到有效控制后，应及时拔除套管，以促使患者自主呼吸功能恢复。值得注意的是，患者若存在吞咽功能障碍，拔管后口腔内分泌液造成误吸，诱发肺部感染，甚至造成窒息死亡。因此，临床护理人员需要格外注意，积极开展拔管前准备工作。为提高气管切开患者预后，本院积极探究相应的护理对策，在临床实践中发现吞咽功能训练的应用价值极高。
1资料与方法
1.1基线资料
选取2018年6月至2018年8月RICU接收的30例气管切开患者进行临床研究，其中，男性患者19例，女性患者11例，年龄为30-85岁，病程为5-58天。本研究将合并心肺功能衰竭者或沟通障碍者，依从性差及无法配合全程研究者排除在外。采用就诊序列号单双分组法将患者分入干预组和常规组，每组15例，对比两组各项基线资料均衡性较强（P>0.05）。本研究通过本院医学伦理委员会的批准，确保研究对象入组行为均属自愿。
1.2护理方法
1.2.1基础护理
1.2.1.1规范化吸痰
吸痰时，动作应轻柔，以免损伤气道及气管壁，遵循鼻腔和口腔分泌物在先，气管内分泌物吸除在后的顺序；边进边吸。同时，抽吸前，需要指导患者进行深呼吸，应左右旋转深入、向上牵引；单次吸引时间应控制在15s内，以免引发不适。
1.2.1.2气囊压力监测
护理期间，应严密监测气囊压力，客观记录气囊压力表。需要注意的是，护理人员应提前讲解气囊压力监测的配合要点，使患者在监测过程中尽量维持呼吸平静，避免咳嗽。
1.2.1.3声门下吸引
妥善连接中心吸引装置和声门下管末端，调整负压为20-30cmH20并保持恒定；遵从医嘱调配冲洗液，持续吸引并间断冲洗，保持引流畅通。通常情况下，间断冲洗频次为每6h一次，期间应辅以气囊压力监测。
1.2.1.4口腔护理
每日为患者清洁口腔，及时清除口腔内分泌物，以免发生感染。同时，留意气管导管是否存在堵塞现象，确保呼吸道畅通。
1.2.1.5体位管理
气管起开术后患者通常采取卧位，为维持患者舒适度，护理人员可使用软枕垫于患者肩部。同时，定时帮助患者改变体位，以免长时间维持同一姿势压迫局部皮肤，增加压疮、坠积性肺炎等发生风险。
1.2.1.6心理护理
受疾病的困扰，患者存在不同程度的心理问题，表现为多疑、烦躁不安、情绪多变、意志消沉等。护理人员应全面评估患者心理状态，结合患者个体差异开展针对性心理护理，运用心理学沟通技巧督导患者学会调节自我情绪，始终保持友善、亲切的服务态度，避免与患者发生语言或肢体冲突。
1.2.2吞咽功能训练
入组后，密切监测患者病情变化，待病情得到有效控制且患者意识清醒后，采用标准吞咽功能评价量表测定患者吞咽功能障碍程度，结合病情实际制定吞咽功能训练计划。同时，在训练过程中定期测定患者吞咽功能，以了解其康复进展。吞咽功能训练具体内容如下：
1.2.2.1舌运动：①做舌头的伸出与缩进动作，反复做10次，随后将舌头伸出口外左摇摆，反复做5次。②让患者张开嘴巴，做舌头的伸出与缩进动作，同时将右手食指、中指以及无名指三个手指的指尖放在左下方咽喉处，反复揉搓30下，再用左手手食指、中指以及无名指三个手指的指尖放在右下方咽喉处，反复揉搓30下。③舌头伸出后停留2-3s，反复练习5次，头部向上仰，嘴巴尽可能长到最大，伸出舌头后停留2-3s，反复练习5次。
1.2.2.2咽部冰刺激：将冰冻的棉棒蘸上冰水，把患者嘴唇。舌尖。舌面以及舌头根部和口腔内壁充分蘸湿。并对患者腮弓、咽部后壁以及舌根等吞咽反射区域做并刺激，每天3次，10d一个疗程，共进行三个疗程。
1.2.2.3口腔操：①深吸一口气，稍稍停顿一下再从嘴巴将气呼出，如此反复。②左右两侧的脸颊轮流鼓起，从左边换到右边，再从右边换到左边，最后两侧都鼓起，用手放在鼓起的地方，把气挤掉，而后重复操作一次。③将嘴用力嘟起，发出“呜”的音，而后两侧嘴角伸展向旁边，发出“一”的音，随后将双手放在脸上慢慢的画圈，往前画5圈，再往后画5圈。
1.2.2.4空吞咽：嘱患者模仿吞咽动作做空吞咽，以强化吞咽反射，诱发有力的吞咽，反复训练不断提高吞咽的速度与敏感性。
1.2.2.5呼吸训练：①通过吹多功能呼吸阀和吹纸条方式提高呼吸控制能力，同时不断延长吹气的气流。②教会患者腹式呼吸方法：患者取仰卧屈膝位，护理人员将双手放置在患者的上腹部，让患者以鼻子吸气，再将气体用口呼出，一组呼吸运动结束时，护理人员将放置在患者上腹部的双手沿着上方隔部方向稍稍施加压力，患者在加压状态下吸气。单独训练时，可在患者腹部加5kg左右的沙袋，呼吸时体会吸气时腹部鼓起，呼吸时腹部凹陷的状态，当卧位训练熟练后，逐步增加训练难度。最后再以腹式呼吸的步骤转换成咳嗽动作，增强患者呼吸强度。③指导患者进行缩口呼吸：用鼻子吸气后，将嘴唇向后收缩，发出“f”音，尽可能延长控制时间。呼吸训练能够增大单次换气量，降低呼吸频率，最终达到平稳、有节奏的呼吸。
1.2.2.6咳嗽训练：嘱患者深深吸气，屏住呼吸使气体在肺部充分分布，关闭声门以最大限度的增加气道内的压力，增加腹压，进一步加大胸内压力，最后声门突然打开，形成从肺内高速冲出的气流，完成一组咳嗽训练，如此反复5组，每天训练3次。
1.2.2.7颊部肌肉运动：护理人员应指导患者在张口吸气之后紧紧闭合，让空气在两颊充满，而后伴随着呼气将口内的空气缓慢排出。在实施模仿吮吸手指的动作如此反复5组，每天训练3次。
1.3观察指标
统计不同护理方案实施前后，两组平均痰池量变化情况，并对比两组日吸痰频次及气管套管留置总时长。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0软件进行数据统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1对比两组平均痰池量变化情况，见表1。
表1两组痰池量变化情况对比分析（ml）
注：与常规组比较，P<0.05
3分析和讨论
3.1气管切开的重要性分析
气管切开是临床开通气道常用的技术手段，能够高效解除呼吸道阻塞，改善由肺泡换气不足以及下呼吸道分泌物阻塞而导致的呼吸功能障碍。综合临床荟萃资料及临床本院实践经验可知[1]，正常情况下，呼吸道内的阻力大部分来自上呼吸道，而通过切开气管，能够减小呼吸道阻力。同时，人体上呼吸道分布有100ml的呼吸道死腔，切开气管后可增加通气量。可见，气管切开有利于维持通气功能。另外，气管切开为呼吸机的使用提供了便利条件，有利于间歇性正压呼吸治疗的顺利开展。此外，切开气管后，护理人员可方便、快捷地开展呼吸道湿化和吸痰护理，能够最大限度地降低呕吐物或咽喉分泌物反流误吸所致肺部感染的发生风险。
3.2吞咽功能训练的意义探讨
尽管气管切开是改善通气功能的有效措施，但是为避免长时间留管造成患者自主呼吸功能弱化，需要在病情好转后及时拔管。更为重要的是，拔管前，护理人员应做好相应准备工作。有研究资料提示[2]，气管切开患者多伴发吞咽功能障碍，若在气管导管拔除前为进行积极处理，可能，引发肺部再次感染、窒息等危险事件。因此，临床指导气管切开患者进行早期吞咽功能训练具有迫切的现实意义，具体表现为：①吞咽功能训练能够预防肺部感染。昏迷患者吞咽反射敏感性降低，而通过刺激吞咽器官，进行吞咽功能训练能够促使口咽分泌物顺利流入胃内，从而降低误吸风险，达到肺部感染预防目的。②吞咽功能训练可为拔管提供便利条件。通过功能训练，患者能够高效吞咽口水，而气管套管拔除的重要指证之一便是无流口水现象，因此吞咽功能训练能够缩短套管留置时间[3]。本研究结果显示，护理后，干预组平均痰池量为17.42ml，明显低于常规组的20.66ml（P<0.05）；干预组日吸痰频次为（4.04±1.34）次，少于常规组的（11.82±0.64）次（P<0.05）；干预组气管套管留置时间为（11.38±9.55）天，短于常规组的（16.75±11.60）天（P<0.05）。
综上所述，在常规护理基础上指导气管切开患者进行吞咽功能训练，能够减少患者痰池量，降低吸痰频次，缩短气管套管留置时间，加快其康复进展。
参考文献
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