兰州市第二人民医院甘肃省兰州市730046
摘要：我国医疗技术水平的天宫，对于肝衰竭疾病的治疗也起到很大的提高作用。肝衰竭是由于肝脏严重损伤,导致多系统脏器功能发生障碍,从而严重危及患者生命,病死率极高的疾病。重症监护手段在肝衰竭患者中的应用能够提高患者生存率,并为患者赢得肝移植的等待时间。由于肝衰竭的特殊性,如血液动力、凝血机制以及肝脏代谢等的异常,使得肝衰竭的治疗在采用现代危重医学监护和治疗手段的同时,难以完全套用,必须具有独特性。
关键字：重症肝衰竭；DPMAS治疗；护理研究
引言
危重症医学是一门主要研究危重症患者器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监护和加强治疗的临床学科，最近10年在我国发展迅速。危重症医学的临床基地即重症监护病房，配备有接受过专门危重症医学训练的医务人员、完善的器官功能监测和器官支持设施，通过严格的科学管理，对重症患者进行比在普通病房更为强化的监测和治疗，以期提高危重症患者的抢救成功率。
1肝衰竭时脓毒血症的处理
SIRS、感染以及感染性休克在肝衰竭患者中较为常见，患者由于脾功能亢进，WBC基值本身就有可能低于正常水平；高动力的血液循环也使得基础心率较快；肝性脑病的存在表现出高通气状态、呼吸频率增快以及对体温的反应迟钝等。因此，肝衰竭患者的临床表现与SIRS较难鉴别，或SIRS表现较其他危重患者更为严重。此外，由于肝衰竭患者免疫力低下，不可避免地成为感染的高危人群。有报道表明在ALF中感染的发生率为30%~50%，而感染将导致病情的快速进展。因此防治感染成为肝衰竭治疗的重要措施。2018年国际严重脓毒血症以及感染性休克指南指出，早期目标指导复苏是治疗严重脓毒血症、感染性休克的关键。遵循该指南制定的早期复苏方案，明显提高了危重患者的生存率，主要包括在最初复苏的6h内达到以下几个目标：中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）8~12mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg·h)，中心静脉血氧饱和度≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%。该指南对于伴有脓毒血症的危重患者具有普遍的指导意义，但须注意肝衰竭患者的特殊性。由于肝衰竭患者存在低蛋白血症，且对于自发性细菌性腹膜炎以及大量放腹水的研究表明，采用人血白蛋白进行扩容，可明显降低患者的病死率，因此，在早期复苏中推荐使用人血白蛋白。肝衰竭患者中血管活性药物应使用去甲肾上腺素，而不推荐使用多巴胺。
2肝衰竭的营养支持治疗
营养支持治疗对于危重患者而言是必不可少的。虽然目前对于肝衰竭患者的代谢紊乱已有较深入的认识，但具体到临床中，有关如何进行营养支持的研究仍然较少。已有研究表明，严格控制血糖有利于危重患者的恢复。虽然肝衰竭患者高血糖的控制是重要的，但由于感染、糖原储备下降、糖异生功能减退以及伴随的肾上腺机能减退等，低血糖的发生几率往往较高，因此每小时床旁血糖监测至关重要。应在静脉持续输注葡萄糖的同时给予胰岛素治疗，将血糖控制在正常范围，避免血糖出现大幅波动。肝衰竭患者进入ICU后，应保证其能量供给，在患者不能耐受肠内营养时，及时给予肠外营养，以保证患者的能量需求。
3肝衰竭时颅内高压的处理
肝衰竭患者发生肝性脑病时应立即转入ICU。由于凝血机制异常，肝衰竭患者放置颅内压传感器的指征一直存有争议，但颅内压检测的确可以为临床医生提供可靠的信息，且颅内出血的风险通常可因使用不同种类的传感器而不同。其他非侵入的颅内压监测技术尚有头颅CT、MRI、正电子发射断层扫描以及经颅多普勒超声等，但准确性明显降低。血氨显著增高与脑水肿的发生高度相关，因此给予相应的肠道清洁是必要的。镇静、镇痛剂的使用可明显降低患者因干扰、疼痛刺激引起的颅内压增高，但须注意调整剂量，应用期间每日唤醒患者进行评估。此外，在对伴有肝性脑病的患者进行复苏治疗中，由于低钠血症的存在，给予患者适当的高张盐水，以维持患者体内血钠浓度在正常范围上限或略高于正常值，有利于预防和缓解脑水肿的发生，但同时也须注意由于输入大量氯化钠导致的高氯性酸中毒。
4肝衰竭时肾功能不全的处理
肾功能不全在ALF患者中的发生率为50%~80%，是患者转入ICU的主要原因，也是判断患者预后的重要因素之一。利用现代危重症医学监护手段进行密切监测，有助于早期发现，及时处理，部分患者的肾功能可得以恢复。药物的直接肾毒性、肝肾综合征以及肾脏低灌注导致的急性肾小管坏死均是引起肾功能障碍的主要原因。此外，腹水、腹腔内出血以及肠道、腹壁的严重水肿也导致腹内高压和腹腔间隙综合征。对于Ⅰ型肝肾综合征，慎重选择恢复血容量的措施，并联合使用血管活性药物，如特利加压素、血管加压素、去甲肾上腺素或奥曲肽等，可在一定程度上改善肾功能。在保证有效血容量的同时，大量放腹水减轻腹内压，以保证有效的肾脏灌注压力，但须根据腹内压的高低进行判断。
结语
危重患者的生存率随着危重症医学的快速发展得到显著提高，新的监护手段和治疗方法也不断更新、出现。随着这些措施在肝衰竭患者中的应用，其预后也得到了明显改善，即使不能使患者肝功能完全恢复，也能为更多的患者架起一座通往肝移植（目前惟一治愈肝衰竭的方法）的桥梁。
参考文献
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