丁宇红张和平（湖南省长沙医学院附属三三一医院普外科湖南株洲412002）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）29-0325-02
【摘要】目的探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗重度痔的护理效果与方法，通过对临床PPH手术治疗重度痔（Ⅲ，Ⅳ期）共86例进行围手术期的观察与护理。结果86例PPH手术患者术后出血少，愈合快，疼痛感轻，早期并发症少，平均住院时间短。结论PPH作为治疗重度痔疮的新方法配合良好的护理措施，手术安全，手术时间短，并发症少，恢复快，住院时间缩短，能显著改变术前症状与心理状态。
【关键词】吻合器重度痔护理
重度痔（Ⅲ，Ⅳ期）是肛肠外科的常见病、多发病，长期以来传统的外剥内扎手术疗效并不十分满意，主要问题是术后并发症较多：如：疼痛感强，一定程度的大便失禁，肛门狭窄等。而且创面愈合时间长，远期复发率高。近年来，随着肛垫下移学术的提出，对痔疮病的治疗手段有了根本的改变。自1998年意大利医生LONGO提出通过直肠下端痔上黏膜与黏膜下层组织环切治疗Ⅲ，Ⅳ期脱垂痔的新方法以来，由于术后疼痛轻、恢复快、疗效确切及复发率低等优点，迅速得到推广。该手术方法在2001年初引进中国，迅速得到认同并推广开来，成为临床治疗痔病的常规手术之一。我院于2006年开展此项手术至今，已治疗重度痔86例，现将护理体会如下：
1临床资料
所有病例均来自2007年1月至2010年12月我院肛肠科住院病例，共行PPH手术86例，男66例，女20例，年龄23—64岁，平均（35.3±8.1岁），病程3个月至18年，平均3.6年，其中Ⅲ期内痔61例，Ⅳ期内痔25例。
2手术方法
采用局麻、椎管内麻醉或全麻。取折刀位，截石位或侧卧位。用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5-4.0CM做荷包缝合，荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门直至4CM刻度处击发吻合器松开手柄，将吻合器旋开1/2-3/4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部分必须用可吸收线缝扎止血，吻合口置九华膏纱条。
3护理
3.1心理护理本组病人为重度痔（Ⅲ，Ⅳ期）患者，大多病程长，接受过各种治疗，效果欠佳，加上患者对PPH手术缺乏了解，易出现焦虑、紧张等心理不良反应，可直接影响其手术效果。护士应积极主动的与病人进行沟通，鼓励病人并了解病人的心理状态、经济条件与家庭成员状况、病程与以往采取的治疗措施，耐心讲解PPH的基本知识，说明手术的必要性和可行性及术后的愈合、转归及注意事项，消除病人的疑虑，保持良好的心态，愉快轻松顺利配合手术。
3.2皮肤护理：按常规准备手术野皮肤，术前晚督促病人沐浴，指导保持全身皮肤清洁，尤其是肛门部及会阴部的清洁。
3.3术前准备：协助患者及时准确的做好术前各项检查，术前戒烟一周忌辛辣饮食，有效训练床上大小便，术前一天要流质饮食，术前晚灌肠一次术日晨清洁灌肠，灌肠是应注意肛管应在润滑后轻轻插入，以防插伤直肠黏膜，引起痔疮出血，便秘者可于术前行结肠水疗一次，术前常规禁食12小时，禁饮8小时，肠道准备的目的是清除肠道粪便，减少术中粪便对手术视野的污染以及术后对吻合口的刺激。
3.4术后护理：
3.4.1病情观察：严密观察病人的血压、脉搏、呼吸、体温、神志、面色及局部出血情况，予以中心吸氧，观察纱布染血情况及肛门周围是否渗血，吻合口出血是本手术最严重的并发症，可危及生命。由于肛门括约肌的作用，若发生术后出血时早期多可流入肠腔不流向肛门外，所以观察早期出血极其重要，护士应观察患者有无急迫便意，阵发性腹痛，肠鸣，是否伴有头晕，恶心，出冷汗、面色苍白等内出血表现，发现异常及时向医生报告及时处理。
3.4.2术后疼痛:因PPH组在齿状线上2-3CM处切除，缝合直肠黏膜、黏膜下组织，此处黏膜受内脏神经支配，无痛感，故PPH理论上是无痛的，本组病人仅有5例（11%）在手术当日感到疼痛，而且疼痛轻微，无需处理，仅有1例（2%）在第一次排便时疼痛感明显，该2样结果均明显优于传统手术。
3.4.3尿潴留的护理：术后由于局部水肿，吻合口压力的持续作用，使交感神经受到刺激，引起膀胱逼尿肌松弛和膀胱括约肌痉挛，加上麻醉后神经恢复较慢，患者不习惯床上排尿等因素发生尿潴留，多发生在术后24小时内，因此，术后发生应特别关注患者的排尿情况，6小时后可鼓励病人上厕所，对不习惯在床上排尿者在病情容许下可扶助下床排尿，若发生尿潴留，可热敷下腹部并局部轻按摩，听流水声，温水冲洗会阴，或肌注新斯的明，若无效可予以导尿。本组尿潴留12例，3例予以留置导尿1天，其余的经护理后顺利排尿。
3.4.4排便护理：病人因术前饮食少及灌肠，一般术后当天不排便，术后1—2天开始排便，应鼓励患者尽早排便并每天定时排便，以保持大便通畅，防止术后便秘及肛周水肿，术后第2天均予以麻仁丸口服以润肠通便，必要时予以保留灌肠，以防止大便干结排出困难而擦伤吻合口,引起吻合口出血水肿每日大便后用康复新液加温开水坐浴,预防感染,及时换药保持局部清洁。
3.4.5饮食指导:术后指导患者进食营养丰富清淡饮食,术后6h后可进普食,多食水果,粗纤维蔬菜,保持大便通畅。禁忌烟酒及辛辣刺激性食物。
4讨论
PPH作为治疗重度痔的微创手术,比较完善,成熟,安全，有效,术后伤口及排便无痛患者均明显高于传统手术,手术时间短,无需定期扩肛。另一方面,能有效地保留了肛管的精细排便能力,生活的质量得以保证,术前做好心理护理及健康宣教,做好皮肤及肠道准备十分重要.术后由于麻醉作用和吻合器技术操作因素,术后易发生出血,尿潴留等并发症,应做好24h内病情观察,主动引导,帮助患者在术后3-6h内排尿并及时做好饮食及排便护理,是减少并发症的发生,提高手术治愈率的关键,总之PPH是目前治疗重度痔最彻底最有效的手术方法。
参考文献
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