吴新华（四川自贡市富顺县人民医院口腔科四川自贡643200）
【中图分类号】R473.78【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0272-02
口腔护理是基础护理技术操作中的一项重要内容，是保持口腔清洁、预防疾病的手段之一。除了具有临床护理的一般特点外，还具有口腔专科护理的特殊性[1]。而颌骨骨折又是颌面外科常见急症之一，近年来，随着交通的发展，车祸伤和暴力事件发生率的升高，颌骨骨折发病率有增长趋势[2]。我科2008年1月-2011年10月采用钛板钛钉内固定治疗颌骨骨折患者60例，发现由于其解剖及生理特点，骨折后妨碍口腔的清洁，大量细菌在口腔内繁殖，从而继发口腔感染。口腔护理对颌骨骨折愈合尤为重要，现报道如下。
临床资料
1、一般资料。本组患者共60例，年龄7.5-74.0岁，平均年齡40.5岁，男48例，女12例。受伤原因：车祸伤41例，拳击伤6例，高处坠落伤6例，其他7例；骨折部位：下颌骨骨折24例，上颌骨骨折4例，颧弓颧骨骨折24例，复合性骨折4例；闭合性骨折26例，开放性骨折6例；全麻手术56例，局麻手术4例；平均住院时间16d，术后8-12d出院。经口内切口手术24例，颌间牵引16例，口内切口+颌间牵引20例。
2、方法。根据骨折部位病情及年龄,采取不同的手术方式，同时采取不同的口腔护理措施。
3、结果。60例患者中有2例下颌骨开放性骨折手术后8d发生口内切口感染，经积极治疗护理后于术后17d切口完全愈合，其他患者手术顺利，治疗效果满意。
护理措施
口腔护理应从患者入院即开始进行（全麻清醒术后6h开始行口腔护理），针对骨折部位、是否行颌间牵引及手术方式而采取不同的口腔护理措施。
1、口腔护理方法的选择。指导患者每次进食后先饮温水漱口清洁口腔，以防食物残渣滞留于口内。单纯颧骨颧弓骨折经冠状位切口者给予漱口2次/d，颌骨骨折行颌间牵引，合并口腔复合伤、经口内切口者给予口腔冲洗2次/d。
2、口腔护理液的选择。碱性护理液。碱性护理液的代表药物为2%-4%的碳酸氢钠。有人认为碳酸氢钠的刺激性较大，易损伤口腔黏膜及上皮细胞不宜长时间使用[3]。酸性护理液。有学者[4]认为，防治口腔感染可直接选用对细菌有较强杀灭力、不受pH影响的药液，而无需考虑用人为方法调整口腔pH。最新研究[5]表明用pH为2.7以下的氧化电位水含漱后，口腔内病原菌的数量显著降低，清菌率可达99.76%。对导致口腔感染的细菌（厌氧菌、白色念珠菌）杀灭率达100%。我科漱口时常选择1/20碘伏液20ml，口腔冲洗时选择1%-2%过氧化氢液40ml、1/20碘伏液40ml及生理盐水100ml。
3、口腔冲洗方法。口腔冲洗时协助患者取半坐卧位，头偏向健侧或随意一侧，以患者舒适为宜，避免压迫骨折处。置弯盘于口角旁，用压舌板轻轻撑开腮部，20ml注射器接4cm头皮管，距牙齿或伤口1cm从高位一侧由上而下冲洗，颌间牵引或张口完全受限者将头皮管从牙缝间置入，每次冲入液体10-20ml为宜，冲洗液依次为1%-2%过氧化氢液40ml1/20碘伏液40ml生理盐水100ml，同时嘱患者舌体搅动，自动含漱5-10s，冲洗液自动从口角处流出，这样有利于冲洗液充溢于整个口腔，口内切口处给予彻底冲洗，分别于早中晚餐后及睡前给予冲洗[5]。使寄于口腔黏膜、舌、齿的微生物及食物残渣得以清除。
4、修复创面，保护口腔粘膜。可用思密达涂于口腔粘膜溃烂面，起到保护创面，加速愈合的作用。
5、并发症的观察。每次口腔护理前后均要进行评估：有无口臭、口垢、口腔溃烂、牙龈出血、继发霉菌感染；颌间牵引者注意观察咬合关系是否正常，牙弓板是否松动，结扎丝有无断开；口内切口者还要观察有无活动性出血、切口感染及假膜情况，冲洗时不能强行剥离假膜，以免引起切口出血，指导患者用吸管从牙缝或后牙区吸食。本组2例下颌骨开放性骨折于术后第8天发生口内切口感染，切口创缘糜烂、钛板暴露；分析其原因可能是由于开放性骨折致局部软组织损伤严重，颌间牵引后口腔活动减少，口内切口较大，假膜生长较厚，患者未用吸管吸食，而直接经口进食。遂给予清除创缘坏死组织，加倍口腔冲洗液量，每次冲洗时清除松动的假膜，反复告知必须用吸管从牙缝或后牙吸食的重要性，提高患者的依从性，同时给予抗感染,3d后切口处出现新生肉芽组织，给予再次缝合，7d后切口完全愈合。
6、为患者实施或指导口腔护理[6]。为患者做口腔护理时，应使患者及家属了解口腔护理的必要性，教会口腔护理的正确方法，鼓励患者自己操作。关注患者感受，注重患者的感觉和需求，听取患者的意见和要求，有针对性地选择和调整护理液及护理方法，保证患者得到连续性的观察和护理。
7、出院后口腔护理指导。术后伤口愈合较好者8-9d出院，但口内切口缝线未完全脱落，行颌间牵引者术后需继续牵引固定2周，行出院指导时必须反复强调保持口腔清洁的重要性，指导餐后多饮水，坚持用淡盐水或药物漱口水漱口；口内切口缝线未完全脱落及颌间牵引未撤除前1周来院随访2次。
总之，颌骨骨折及颌间固定后导致张口受限、咀嚼困难、进食、说话、吞咽等口腔活动减少，口腔分泌物、血液、食物残渣易滞留于口腔内，有利于细菌生长，极易引起口腔感染，导致手术失败。口腔护理可使口腔内细菌减少，使患者舒适，增进食欲，由于机械刺激，可促进口腔血液循环，促进伤口愈合，有效防止口腔感染。
参考文献
[1]赵佛容.口腔护理学[M].上海：复旦大学出版社；2004：20-21.
[2]沈志浩.颌骨骨折坚强内固定术97例应用体会.口腔颌面外科杂志，2007，17（6）：168-169.
[3]史清秀.口腔护理法的临床应用进展.护士进修杂志，2004，19（8）：748-749.
[4]郑玲，吴渭虹.对口腔pH值与口腔护理的新认识.解放军护理杂志，2003，20（3）：43-44.
[5]郭世莉.钛板钛钉内固定治疗颌骨骨折112例围手术期护理体会.齐鲁护理杂志，2007，12（20）47-48.
[6]李文爽，孟繁清，常云英.ICU口腔感染的预防护理.中华现代护理学杂志，2006，3(1):31.