李善春王英俊郑辉明戴育坚叶彤（福建省泉州市第一医院小儿外科福建泉州362000）
【摘要】目的探讨小儿完全型隐匿阴茎合理的治疗术式。方法1996年2月～2012年3月对86例小儿完全型隐匿阴茎行改良Devine术治疗，并随访治疗结果。结果本组86例患者中术后随访80例，随访时间为4个月～16年，中位数8年。80例中显效76例(95.0%)，有效4例(5.0%)，无效0例。术后阴茎显露充分，包皮无缺损，外观满意，随访阴茎无退缩现象。结论改良Devine术治疗小儿完全型隐匿阴茎简便易行且效果满意。
【关键词】阴茎疾病泌尿外科手术方法
【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）18-0266-02
隐匿阴茎（concealedpenis）是小儿先天性阴茎发育异常的疾病之一，对于隐匿型阴茎的手术治疗方式有多种，且在不断地改进。但隐匿阴茎不是包茎，确不可做简单的包皮环切手术。我院在1996年2月～2012年4月间应用改良Devine术矫正小儿完全型隐匿阴茎86例，效果令人满意。现总结如下。
资料与方法
一.临床资料
本组患儿年龄9个月～14岁，中位数6岁。合并单侧隐睾1例，双侧斜疝2例，单侧斜疝8例，精索鞘膜积液2例。体重均符合正常标准，非肥胖儿。根据Wollin等[1]阴茎体被埋藏程度来区分部分型及完全型隐匿阴茎，本组体表仅见包皮，无阴茎形态，阴茎静止状态长度均0.7±0.1cm，均属于完全型。诊断依据：阴茎短小，包皮口与阴茎根间距很短，体表仅见包皮，无阴茎形态。触摸阴茎发育好，位于皮下，阴茎皮肤不附着于阴茎体，后推包皮可显示发育正常的阴茎体。包皮背侧短，腹侧较长，内板多，外板少，包皮包住阴茎呈鸟嘴状，包皮外口狭小不能外翻显露龟头。排尿时常有湿裤。易与阴茎短小症（micropenis）的阴茎发育不良、包茎及肥胖性隐匿性阴茎（concealedpenis）阴阜基部脂肪堆积致使阴茎隐匿鉴别。
二.手术方法
本组均采用改良Devine术式，如合并斜疝、鞘膜积液、隐睾均一期手术完成。基础麻醉+单次骶麻，仰卧位。手术步骤：于腹侧中线纵切包皮外口狭窄环，切口长0.5cm，仅切开包皮内外板皮肤层，上翻包皮，分离包皮与龟头间粘连，清除包皮垢，显露龟头。龟头顶吊牵引线，将隐匿于皮下的阴茎体向外牵拉，于腹侧纵切口远端向两侧环行切开包皮深达Buck氏筋膜浅层，鉴于隐匿阴茎内板多、外板少、腹侧包皮长、背侧短特点，该切口并不会损伤包皮系带，横行缝合包皮切口有利于将腹侧包皮转移至包皮背侧。完全彻底切断发育异常的阴茎背侧皮肤浅筋膜层组织及Buck氏筋膜外增厚的纤维索带，将包皮脱套至阴茎根部，使隐匿于皮下的正常阴茎体充分外露。于阴茎根部两侧（3点及9点）各作一弧行的小切口分别长0.3cm，用3-0号尼龙线在阴茎根部两侧（3点及9点）纵行贯穿白膜与对应阴茎根部皮肤切口下的真皮层U形缝合，使阴茎根部白膜与对应皮肤真皮层缝合固定，防止阴茎退缩，这样阴茎体与皮肤附着，缝合阴茎根部皮肤表皮切口。这样阴茎根部两侧并不需做太大皮肤附加切口，固定时操作简单、方便。本组病例于腹侧中线纵切包皮外口，横行间断缝合包皮切口既解决包皮外口狭窄，又将富余的腹侧包皮转移至背侧，解决了阴茎伸直后背侧包皮相对缺损的问题。阴茎体用弹力网眼纱条加压包扎。不留置尿管。术后常规静脉应用抗生素2天，龟头外用抗生素软膏，术后5天拆除阴茎敷料出院。
三.疗效标准[2]
1.显效：阴茎完全显露，无退缩现象。
2.有效：阴茎大部分显露，阴茎体有轻度回缩现象。
3.无效：阴茎隐匿状态无改变。
结果
本组患儿术后1例拆除阴茎敷料后包皮水肿，1周后包皮水肿完全消退。均无感染、包皮坏死、尿潴留等并发症。术后阴茎均完全显露，平均延长3.0±0.6cm，包皮与阴茎附着，阴茎外观满意。本组86例患者中术后随访80例，随访时间为4个月～16年，中位数8年。80例中显效76例(95.0%)，有效4例(5.0%)，无效0例。阴茎劲起功能正常。
讨论
一.病因探讨
隐匿阴茎病因仍不明，主要是由于阴茎体显露异常的一种先天性畸形，其阴茎体发育基本正常，皮肤不附着阴茎体，阴茎海绵体根部与耻骨联合分离，或阴茎皮肤过短，使阴茎隐匿于会阴皮下[3]。近来Devine认为正常阴茎皮肤浅筋膜是一层疏松而无脂肪的筋膜组织，由腹浅筋膜浅层的Camper’s筋膜与深层的Scrarper’s筋膜在会阴部相互融合而成。它与阴茎皮肤和其深面的Buck氏筋膜疏松附着，使阴茎体在皮下能自由滑动。正常阴茎皮肤浅筋膜层组织沿阴茎体至颈部逐渐变薄、消失。当阴茎皮肤浅筋膜发育异常变成无弹性的纤维索带组织时，则限制阴茎伸缩，使阴茎固定在耻骨联合下方，导致隐匿阴茎发生[4]。阴茎体与下腹壁筋膜之间纤维束带的连接异常，使阴茎体隐匿于耻骨前皮下内，致阴茎外观呈短小的圆锥状。此症状临床上并非少见，易与包茎、细小阴茎或肥胖儿的阴茎混淆，造成诊断和处理错误。隐匿阴茎自愈机会少，若不及早手术治疗会影响到阴茎的发育和造成心理上的障碍。本86例患儿因无阴茎形态，阴茎不能伸出，排尿时常有湿裤，故需手术矫正。术中均证实阴茎背侧浅筋膜层无弹性的纤维索带组织的存在，且其附着点均位于靠近冠状沟处，切断该层组织，埋藏于皮下正常的阴茎体便可完全伸展外露，使原本不足的阴茎背侧皮肤更显短缺，故本病不能简单行包皮环切术。
二.术式选择
目前隐匿阴茎的手术方法主要有Shiraki’s、Johnston’s、Brisson’s及Devine’s四种。Shiraki’s[5]法能较好地修复隐匿阴茎包皮外板不足，但没有切断牵拉阴茎皮肤浅筋膜层纤维索带状组织，阴茎伸直不理想，而且内外板皮肤颜色不一嵌插缝合后，包皮并不美观，仅适用于轻型的隐匿阴茎。Johnston’s法阴茎根部环状固定，阴茎浅静脉和淋巴回流受阻，术后顽固性阴茎水肿，外观不佳，同时未能切断牵拉阴茎的纤维组织，阴茎未能充分伸展，但能有效防止阴茎退缩。Brisson’s法[6]是在阴茎腹侧作纵向切口达阴囊部，阴茎皮肤完全脱套，阴茎在体表充分显露，修剪多余的包皮内板，包皮系带成形，重建阴茎、阴囊角，利用阴茎腹侧阴茎、阴囊交界处富裕的皮肤覆创面，不作阴茎体固定，但其操作较复杂，损伤较大。Devine’s法是于背侧中线纵行切开包皮内外板，保留全部阴茎皮肤；彻底切断阴茎皮肤浅筋膜层纤维索带状组织，使阴茎充分伸展；将阴茎皮肤固定于阴茎根部白膜上。但手术切口限制，术中视野小，固定阴茎根部需附加阴茎根部两侧较大的切口，且包皮背纵切不能矫正隐匿阴茎包皮腹侧多背侧少病理特点，有时造成背侧包皮短缺。
三.术式改进
改良Devine’s手术优点：手术操作方法简便易行；充分利用隐匿阴茎包皮腹侧多背侧少，内板多外板少的特点[7]，改进为腹侧纵行切口，切开包皮狭窄环内外板皮肤0.5cm，再于切口远端横环行切开包皮，扩大狭窄的包皮外口，视野增大，较易显露龟头及阴茎干，为固定阴茎创造条件，横行缝合后能将多余的腹侧包皮转移至背侧，充分利用包皮修复因伸展后的阴茎背侧皮肤缺损；本组86例没有损伤包皮系带、出现包皮系带过短及皮肤缺损的现象，而且包皮外观较为满意；阴茎根部两侧白膜与对应仅切开表皮层的阴茎根部小切口下真皮层贯穿U形缝合，解决阴茎固定困难的问题，且避免固定后阴茎旋转。此法阴茎白膜与阴茎根部真皮固定确切且阴茎根部两侧切口较小，缝合较易，固定阴茎皮肤的白膜缝线靠近阴茎根部两侧3点和9点处且纵行缝合，避免损伤阴茎背侧血管神经束；该术式术后恢复快，阴茎皮肤水肿较轻，阴茎外观好，疗效满意；不留置尿管，无排尿困难、尿潴留及膀胱痉挛现象病例。所以改良Devine术是治疗小儿完全型隐匿阴茎较合理的术式。
参考文献
[1]WollinM,DuffyPG,MalonePS,etal,Buriedpenis,Anovelapproach[J].BritJUrol,1990,65:97.
[2]杨元华，张先觉，周家杰，等.应用改良Devine术治疗小儿隐匿阴茎.中华小儿外科杂志，2005，26:68-69.
[3]袁继炎主编.小儿外科疾病诊疗指南.第2版.北京：科学出版社，2005.279.
[4]金锡御，俞天麟，主编.泌尿外科手术学.第2版.北京：人民军医出版社，2004.511.
[5]王果主编.小儿外科手术难点及对策.北京：人民卫生出版社，2006.694.
[6]何少华，徐迪，等.改良Brisson术治疗儿童隐匿阴茎96例报告.福建医药杂志，2012，2:29-30.
[7]黄澄如主编.实用小儿泌尿外科学.北京：人民卫生出版社，2006.364.