（泾县医院麻醉科安徽泾县242500）
摘要：目的探讨经皮肾镜钬激光碎石术的麻醉管理。方法择期行经皮肾镜钬激光碎石术手术10例。常规静脉诱导，钢丝加强管气管插管，术中静吸复合全麻维持。术中有创血流动力学监测，必要时血气分析，调整内环境及呼吸参数，维持麻醉平稳。结果所有患者术中各项生命体征平稳，术毕自主呼吸恢复，清醒后拔出气管导管安返病房。结论经皮肾镜钬激光碎石技术麻醉管理要点：特殊体位（截石位、俯卧位）对循环呼吸的影响，大量冲洗液对内环境的干扰，及体温降低对机体的影响。
经皮肾镜钬激光碎石技术，由于其损伤小、手术效果肯定、术后并发症少、恢复快等优点，是目前上尿路结石手术治疗的首选方式。但是手术中需两次更换体位，穿刺造瘘损伤，大量冲洗液等对麻醉管理有所要求，故麻醉方案的制定和围术期管理尤为重要。现将本人主持开展的10例经皮肾镜钬激光碎石术手术总结如下。
1、一般资料
2014年12月-2017年7月10例肾结石患者，男性8例，女性2例。ASAⅡ-Ⅲ级，年龄44-75岁，手术方式均为经皮肾镜钬激光碎石术，其中合并高血压5例，心律失常1例。
2、方法
⑴术前评估和麻醉前准备：
术前访视和评估是围手术中重要的不可或缺的一环。掌握第一手资料，对患者麻醉手术耐受度作出正确评估，充分准备，将患者全身各系统机能调整至最佳状态。
⑵麻醉方法
患者入室常规监测ECG、HR、SpO2、BP。开放上肢静脉，桡动脉穿刺置管测有创动脉血压。全凭静脉诱导，诱导药物为咪达唑仑0.02-0.04mg/kg（或者右美托咪定0.5-0.7ug/kg，泵注10分钟），舒芬太尼3-5μg/kg，丙泊酚1.5-2mg/kg，阿曲库铵6-8mg/kg，常规给予地塞米松10mg，托烷司琼5mg。7.0-7.5#钢丝加强气管导管插管，确认导管位置后行机械通气，根据ETCO2调整呼吸参数，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率10-15bpm，PEEP0-5cmH2O，吸入氧浓度40-100%。术中麻醉维持：右美托咪定0.2-0.4ug/kg/h，丙泊酚2-8mg/kg/h持续泵注，七氟烷0.6-2.0%吸入，间断推注阿曲库铵，舒芬太尼。手术结束后清除呼吸道分泌物，清醒完成指令后拔出气管导管，观察20-30min，生命体征平稳，返回病房。
⑶结果
麻醉满意，手术顺利，患者苏醒后无特殊不适。无1例患者发生肾盂穿孔、稀释性低钠血症，无1例发生术后麻醉并发症。10例患者均康复出院。
3、讨论
⑴、术前一天常规访视患者，了解患者的健康状况和特殊病情，评估患者的麻醉手术耐受力。重点了解患者心血管系统、内分泌系统、呼吸系统、肝肾功能状态以及血常规，凝血功能检查，水电解质、酸碱平衡等情况。对高血压患者尽量将收缩压控制在160mmHg以下，舒张压控制在100mmHg以下；对于糖尿病患者，尽量将血糖稳定在空腹8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L；COPD和哮喘患者要严格控制气道炎症，化痰止咳，降低气道炎性反应。评估有无困难气道，以便麻醉诱导做好相应准备。
⑵、麻醉选择：经皮肾镜钬激光碎石术手术常用于巨大肾结石而无法体外碎石的病人，要求俯卧位，为避免体动或咳嗽可能导致的脏器损伤，以及减少体位改变，冲击波带来的严重不适，全身麻醉是最安全有效的选择。
⑶、麻醉管理
ⅰ.术中补液以林格液与胶体液交替输注，术中根据血压情况酌情使用麻黄碱或胶体扩容。出血是经皮肾镜钬激光碎石术手术常见并发症，术中需严密观察，准确评估出血量，必要时急查血色素及血细胞压积，如出血过多应及时输血。
ⅱ.术中根据需要行血气分析、血糖检测。将血气结果作为调整电解质平衡、调整呼吸参数、调整输液速度等的依据之一。根据HB、HCT的变化，评估失血量；根据PaCO2、PaO2的变化评估有无CO2潴留，及时调整呼吸参数；此外Lac值亦是循环灌注是否充足的依据之一，结合末端肢体温度综合评估微循环灌注情况，避免低血容量及代谢性酸中毒的发生，确保病人安全。
ⅲ.为了防止发生水中毒，如果手术时间超过1小时，可以静注速尿5mg，作为预防性利尿。稀释性低钠血症治疗依赖于早期诊断。治疗原则是将过多的水排出去，防止低氧血症和组织灌注不良。大部分患者通过限制液体输入和使用速尿即可缓解，如果血钠＜120mmol/L时，应使用高张盐水（3%NaCl），将血钠纠正到125-130mmol/L。
ⅳ.手术中首先需摆放膀胱结石位，置入输尿管导管后改为俯卧头低位。膀胱截石位时需注意肢体保护，避免坐骨神经，腓总神经等因牵拉、压迫受伤，放平双腿时，避免同时放下造成回心血量锐减，造成急性循环功能失代偿。俯卧位时注意眼部、生殖器的保护，避免受压。注意气管导管的固定，避免脱出、打折。俯卧位后呼吸道压力上升，胸肺顺应性下降，心排血量、每搏输出量下降。术中需严密监测，气道压过高，可适当减低潮气量，加快呼吸频率。俯卧头低位可以引起肺不张，急性大面积的肺不张可表现为突发气急，咳嗽、发绀以及急性循环功能障碍，全身麻醉可掩盖部分症状，表现氧和障碍。肺部听诊可闻及小水泡音，呼吸音和语颤消失；肺部叩诊，病变部位可成浊音至实音。麻醉期间应保持气道通畅，并加用小量的PEEP，尽量使用低浓度氧。也应避免俯卧位引起气道压增加，造成压力性肺损伤。一般维持ETCO2在35mmHg-45mmHg之间，气道压＜25cmH2O。血压降低时可适当应用血管活性药物如麻黄素，去氧肾上腺素等，以不超过基础血压20%为宜。
ⅴ.术中注意体温保护。低体温可诱发术后寒战，延长出凝血时间，手术感染率增加，增加心血管并发症，延缓术后恢复，使麻醉苏醒延迟。术中低体温的主要原因有麻醉抑制，冲洗液的“冷稀释”作用，手术单被浸湿，手术室室温过低等等。应保持适宜的环境温度，将冲洗液、输液预先加温，使用粘贴手术巾保持干燥，主动加温，术中加强体温监测。
vi.警惕败血症的发生。有患者长期泌尿系结石存在尿路感染，细菌增生，手术操作过中可使细菌大量入血，导致败血症的发生。严重病例可出现心动过缓、低血压甚至循环衰竭，其死亡率为25%-75%。对于术中早期出现突发的寒颤、高热、心动过速应警惕，积极对症处理，防治感染性休克，循环支持治疗。
综上所述，在经皮肾镜钬激光碎石术中，选用气管内插管全身麻醉，可以更好的调控呼吸氧合；在特殊体位过程中，应严密观察，维持各项生命体征平稳；积极进行体温保护，使患者安全舒适度过围手术期。