陈可华1张璇2张敬凯3
（1黑龙江省双鸭山市人民医院神经外科黑龙江双鸭山155100）
（2黑龙江省双鸭山市四方台区医院妇产科黑龙江双鸭山155100）
（3黑龙江省鸡西市矿业集团总医院检验科黑龙江鸡西158100）
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)14-0095-02;
应用双侧额颞顶去大骨瓣减压术同时硬脑膜敞开或减张缝合治疗双侧急性颅内血肿或弥漫性脑肿胀，可以有效地清除血肿，解除脑疝、颅高压，降低病死率和伤残率，常被用来救治重型颅脑创伤及恶性脑肿胀。但大骨瓣减压术后并发同侧或对侧骨窗下积液时有发生。我科1995年7月至2009年8月，共为124例患者行双侧去大骨瓣减压术，术后并发双侧骨窗下积液39例，发生率31%，现总结如下。
资料与方法
1.一般资料：男25例，女14例；年龄18-75岁，平均年龄39.6岁。均与伤后1h-3d内行双侧额颞顶颅内血肿清除加去大骨瓣减压或单纯双侧去骨瓣减压。其中车祸伤31例，高空坠落伤5例，击打伤3例。术前GCS评分3-5分22例，6-8分15例，9-12分2例。
2.影像学表现：经CT证实，12例诊断为双侧半球急性硬膜下血肿，18例诊断为一侧半球硬膜下血肿伴对侧硬膜外血肿，4例诊断为一侧半球硬膜下血肿伴对侧脑挫裂伤脑内血肿，5例诊断为双侧额颞叶脑挫裂伤弥漫性脑肿胀。
3.手术方法：采用大骨瓣，手术切口颧弓上耳屏前1cm，向后至顶结节向前至前额发际内，顶部骨瓣边缘旁开中线3cm。对侧同样标准骨瓣或稍小骨瓣减压。硬膜缝合：取切口皮瓣下深筋膜，将其与硬脑膜边缘呈扩大容积下减张严密缝合至不漏水，使修复后的硬脑膜有一定的浮动度，以缓冲颅内压；一侧硬脑膜未剪开或重新原位缝合硬脑膜，另一侧采用脑膜补片或颞深筋膜减张缝合硬脑膜；因术中急性脑膨出或恶性脑肿胀敞开硬膜仅缝合头皮。术后2周内出现积液25例，2-4周12例，4周后出现2例。平均15天。
4.临床表现：本组有25例出现临床症状，包括头痛8例，恶心呕吐12例，偏瘫3例，癫痫发作2例。意识好转后又进行性加重12例。
5.治疗方法：基于CT影像计算双侧额颞顶硬膜下积液量多的一侧积液≤30ml且中线偏移小于5mm无明显脑疝表现共25例，采用半卧位，弹力绷带局部加压包扎及腰穿引流脑脊液，其中5例行腰大池置管持续引流1周几局部加压包扎；5例保守治疗积液30-180d后吸收。14例一侧积液量≥30ml，其中9例取积液量多的一侧行积液腔穿刺抽取大部分积液，骨窗填塞纱布弹力绷带包扎；4例行积液腔穿刺潜行置管引流。最终9例积液较多行积液腔-腹腔分流术，术后弹力绷带包扎压迫骨窗，术后积液消失。
结果
经上述治疗方案，除5例原发损伤较重放弃进一步治疗外，余34例双侧积液均逐渐消失，其中行积液腔-腹腔分流术的在术后1周内消失。行积液腔-腹腔分流术组效果好于积液腔局部穿刺抽液及保守治疗组。
讨论
近年来，标准大骨瓣减压术在重型、特重型颅脑损伤救治中被认为是一种能迅速降低颅内压并解除脑疝的有效手术方式，但并发症越来越多地引起例神经外科医师的重视。包括颞肌血肿、脑组织功能障碍、去骨瓣减压后的脑出血或缺血性损伤及硬膜下积液等。
双侧大骨瓣减压术后出现硬膜下积液的基本特征有①临床经过相对缓慢，呈亚急性或慢性过程；②积液积聚在双侧骨窗处皮瓣下，表现为双侧骨窗膨隆、有波动感，且双侧积液腔常常相通；③由积液引起临床症状较少，颅内压增高症状轻且多为头痛及癫痫等非特异性症状为主；④积液通常为陈旧血性或淡黄色液体，无色透明液体较少见，积液中蛋白质含量较高；⑤积液常影响患者的苏醒及神经功能的恢复；⑥双侧额颞顶骨窗下积液易反复发作。
关于双侧标准大骨瓣减压术后并发双侧硬膜下积液的可能机制为：①蛛网膜破裂及活瓣形成学说；②切口疝形成学说；③血脑屏障破坏学说；④脑脊液吸收障碍学说；⑤手术及术后治疗原因。
骨窗积液的防治，预防是关键：①应尽可能闭合硬脑膜并恢复其正常的解剖结构，减少因过度的脑膨出所致的骨窗下切口疝，避免脑脊液回流受阻。②术中打开外侧裂池及脑表面的蛛网膜下腔，放出血性脑脊液，切除外侧裂周围的部分蛛网膜，为蛛网膜开窗，避免单向活瓣形成后脑脊液流入硬膜下腔。③术后尽早行腰椎穿刺引流血性脑脊液，尽可能减少脑脊液中的积血及分解产物，减轻蛛网膜粘连，防止因回流受阻致脑脊液流向压力低的硬膜下腔。④脑水肿过后及时用弹力绷带局部适当加压包扎，这既可以保护颅骨缺损处膨出的脑组织，又可以使骨窗处的硬脑膜与蛛网膜粘连这一起，避免硬膜下腔过多积液存留。⑤术后早期、及时、足量补充血浆、蛋白或输入全血，及时纠正贫血、低蛋白血症及营养不良造成的渗透压降低。⑥监测骨窗压力变化并及时复查CT是较为有效的监测方法，避免过量应用脱水药。⑦早期行高压氧治疗，增加脑组织的供氧，改善脑微循环，促进脑损伤的恢复，减轻脑水肿，修复血脑屏障，减少血浆成分的漏出，都有可能促进积液的吸收。
在治疗双侧骨窗下积液时应有针对性地选择保守或手术治疗：①多的一侧积液量在30ml以下，中线结构移位≤5mm，一般情况较好，临床无神经系统定位体征者，首先选择保守治疗。②如果大的积液腔液体量在30ml以上，大脑中线结构向对侧移位≥5mm者，可采用经头皮积液腔穿刺抽液。③对于反复穿刺不能消退的大量积液，可用动脉穿刺针经皮潜行穿刺积液腔后置管持续引流，引流过程中必须控制积液引流速度及引流量，置管3-5d，最长不超过7d，以免引起腔内感染。④上述方法治疗无效，积液较清亮，蛋白含量不高的情况下，可行大的积液腔-腹腔分流术，能有效地解决硬膜下积液的脑脊液引流，有利于术后恢复。术后同样需要双侧骨窗加压包扎。⑤术中发现积液为血性，或化验提示蛋白含量高，可先行外引流术，待引流液清亮后，再复查CT，确定是否再行分流术。⑥行硬膜下积液分流术的同时行颅骨成形术，有利于积液的吸收。
双侧大骨瓣骨窗下积液形成后加重例患者的病情，延长了患者神经功能恢复时间，增加了并发症的发生率。因此及时、正确而有效的预防和治疗对降低骨窗下积液的发生率是非常重要的。