彭晓伟张改英藁城市人民医院（河北藁城052160）
［中图分类号］R681［文献标识码］A
［文章编号］1810－5734(2010)8-0029-02
经皮激光椎间盘减压术（PercutaneouslaserDiscDecompressionPLDD）是用来治疗腰椎间盘突出症的一种间便、安全、效果确切、创伤小、痛苦小、恢复快、并发症及后遗症极少的理想微创技术。激光通过局部高能量生物效应，燃烧汽化将突出椎间盘髓核“切除掉”以达到减低突出椎间盘的内部压力，回缩突出的椎间盘，解除其对神经的压迫。但激光照射量大，或方向位置稍有偏差，有可能产生椎体终板损伤。椎间盘术后腰痛，神经损伤等并发症。作者利用臭氧，使椎间盘容量减小，回缩的机理，减少激光照射的剂量，在叠加臭氧，增强了椎间盘突出引起的疼痛治疗效果，减少PLDD术后不良并发症,加大了微创技术在腰椎间盘突出症治疗的使用范围，值得推广。
自2004年10月—2008年10月作者对156例腰椎间盘突出症患者进行治疗，有效率100%，治愈率75%。现将新的治疗方法及机制报稿如下：
1临床资料
本组156例，其中男性96例，女性70例。年龄在18岁—82岁。平均年龄50岁。全部病人均有腰部及下肢放射痛为主要症状，并且症状、体征、CT、MRI相一致，无突出物钙化、角化及明显骨性椎管狭窄。单纯L3、4突出10例，单纯L4、5突出56例，L5、S1突出20例，L3、4—L4、5突出16例，L45—L5、S1突出54
2手术方法
2.1体位:侧卧患侧在上或俯卧位,床上垫一薄枕以增大椎间盘间隙减少髂骨遮挡,髋膝关节微屈以维持患者舒适的体位。C型臂固定于以目的椎间盘为中心、既能看侧位也能看正位腰椎的位置。用克氏针作体表定位，并于体表画出标记线，沿此标记线棘突旁8～12cm（视患者体型适当调整）处为穿刺点。常规消毒布巾，用腰穿针刺入目的椎间盘上下关节突前缘，注入1%利多卡因0.5ml，局麻满意后，依据目的椎间盘L3／4、L4／5、L5／S1的顺序，将18G穿刺针逐步加大弯曲度，于患者背部呈45度，在C型臂监视下刺至椎间关节，然后使针尖滑过椎间关节外侧缘刺入椎间盘。在腰椎侧位观察，穿刺针应位于椎间隙中央，且平行于终板，针尖应位于椎体的中后1／3处，腰椎正位观察，针尖应位于棘突正中。确认穿刺针位置无误，拔除针芯，接好三通管，置入光导纤维。以13.5J／S的预定能量向椎间盘发射激光，每200J左右向外拔出穿刺针一次，分三次拔出，最后一次拔出针尖应位于椎体后缘，每个椎间盘激光总能量为500～800J为宜。治疗结束后在神经根局部注射得保松1ml。术后即刻佩戴围腰，卧床休息1～2小时，可自行到卫生间。术后7日可恢复坐位工作，就寝时可不带围腰，围腰佩戴3周为宜。
2.2PLDD在颈腰椎操作的注意事项
2.2.1
洗手护士在激光照射前应检查光导纤维尖端是否超出穿刺导针尖端3～5mm（颈椎）、5～10mm（腰椎），过长时尤其在颈椎易损伤脊髓，过短时，激光导致金属穿刺针发热而灼伤针道
织。光仪管理护士要确认激光初始能量的设置（颈椎为10J／S,腰椎为13.5J／S），同时，在激光发射过程中，时时喊报激光的总能量，以使术者心中有数。
2.2.3
当病人卧于手术床后，巡回护士要使患者解除紧张情绪，摆好体位同时要告诫患者在术中如何配合。在做颈椎时，当穿刺针刺入椎间盘后，禁止患者说话，因此术中的肢体语言交流尤为重要。如在治疗过程中感到右或左上肢不适，就握握右或左手等，巡回护士得知信息后及时向术者汇报，以供术者决定是否继续治疗。
2.2.4
何时终止激光照射髓核汽化声由高频高调逐渐变为低频低调，光导纤维前端可见有黑色碳化物附着，可闻及烧焦的气味，颈椎总热量在300J左右，腰椎总热量在500J左右，这是激光照射终止的参考指标。但这里应强调的是绝不能不顾病人的不适主诉而追求以上指标，是否终止激光照射的关键因素取决于患者的主诉。我们的经验是病人自觉背部或腰部、上肢或下肢热、疼、麻木感出现时，应终止激光照射。这里需注意的是，患者起初感觉不适，应暂停激光照射，拔出光导纤维，充分排出热气、降低间盘内压力或降低每秒输出功率后在试激光照射，如仍感不适或疼痛时，应立即停止照射为宜。
3讨论
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。统计表明，腰痛在轻劳动者中有35%，重劳动者中64%；腰痛者发展为腰椎间盘突出。随着医学技术的发展，技术的不断改进，从手术大切口到小切口，发展至介入治疗，减轻了患者的痛苦，带来了可观的社会、经济效益。
1934年美国哈佛大学医学院的Mix和Barr首次用手术证实并治愈了腰椎间盘突出症。发展至今，1975年Hijikata首次经皮后外侧切出部分椎间盘组织治疗腰椎间盘突出症获得成功随着介入微创技术的开展，治疗腰椎间盘突出症以创伤小、痛苦轻、疗效高、恢复快为目标成为现实。介入治疗包括经皮椎间盘切吸、激光、臭氧、化学髓核溶解等，选用单一治疗各自存在着缺陷，比如减压不彻底，术后复发等。我院开展激光、臭氧椎间盘减压，侧隐窝注射三联冲击治疗，取得了相当不错的效果。创伤小，不影响脊柱的稳固性，安全度高，疗效确切，患者易接受，术后反应小，加大了介入技术在治疗腰椎间盘突出症临床应用空间。是治疗腰椎间盘突出症的有效途径，值得研究开发和推广。
参考文献
［１］《葛宝丰，徐印坎，胥少汀。实用骨科学。第二版北京人民出版社，1999.1507》
［2］Hijikatas,Percutaneousnuclectomy:anewconcepttechniqueand12yearsexperienc
e［Ｊ］.clinorthop,1989.238:9.