任春红1周美艳2方红2
（1汕头大学医学院第一附属医院消化内科1515041）
（2济南市第三人民医院消化内科250000）
【中图分类号】R44【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0062-02
Dieulafoy病又称粘膜下恒径动脉畸形。是一种可引起消化道大出血的较少见的疾病。最早于1884年由Gallard首次报道，于1898年由法国外科医生GeorgesDieulafoy命名，由于病灶小、位置隐匿且起病急，出血量大且往往反复发作，常导致失血性休克，可直接威胁患者生命。由于该病临床上少见，无活动性出血时可无任何临床表现，且患者发病前一般无明确腹部不适及疼痛，无消化性溃疡和家族遗传史，因此临床诊断十分困难。过去确诊后多以手术治疗为主，随着内镜技术的不断发展与完善，现在以内镜介入治疗如硬化疗法、理化疗法、钛夹止血及弹力带套扎等为首选。本文对我院2009年10月至2013年6月共15例Dieulafoy病病例行急诊胃镜下诊断并治疗的效果与体会总结报道如下。
一、资料和方法
1．一般资料：自2009年10月至2013年6月来我院就诊的Dieulafoy病患者15例，男性患者12例，女性3例，年龄28～76岁（平均年龄44岁），门诊病人6例（明确诊断后收入院），住院病人9例，经内镜检查符合诊断标准，且患者均无溃疡病史、炎症、门脉高压、粘膜撕裂等其它原因所致的出血。胃镜下见溃疡病灶直径大小介于2～3mm，边界清晰，周围无明显的炎症改变，其中11例内镜下见粘膜表面破损，血管裸露凸出，高出粘膜面约1～2mm，有搏动性喷射状出血或渗血；另外4例可见溃疡略凹陷于粘膜表面，且溃疡表面附着凸向胃腔的点状血凝块。其中12例患者病灶位于距贲门约6cm以内的胃底贲门区域，2例位于近幽门部胃窦小弯侧，1例位于十二指肠球部。根据上消化道出血内镜下改良的Forrest分型：F1a型7例、F1b型4例、F2型4例。
2．治疗方法：术前向患者及家属交代病情、进行知情谈话并在知情同意书上签字。使用GIFQ260电子胃镜（Olympus）进行检查及镜下治疗。内镜诊疗前15～30min肌注地西泮5～10mg及山莨菪碱10～20mg，对5例伴急性失血性休克的患者进行常规配血，快速补液、输血，以稳定患者的生命体征并给予吸氧及心电监护。胃镜下确诊为Dieulafoy病的患者镜下进行如下治疗：(1)金属钛夹放置：助手协助安装钛夹(Olympus公司生产,金属钛夹HX-610-090(E)型)，经钳道送推送器至内窥镜前端，钛夹张开至最大，小心对准病灶轻压于其两侧，后快速收紧断离，关闭钛夹，使其病变血管连同附近组织一起箍紧，截断血流。冰盐水镜下冲洗病灶部位，以确认钛夹位置是否合适，出血停止后退镜完成。(2)高频电凝：首先内镜下冰盐水冲洗清除病灶表面血凝块，后用电凝探头接触出血灶，凝固电流通电数秒至出血病灶组织及血管凝固发白，出血停止，必要时反复电凝止血。(3)硬化剂及肾上腺素盐水注射：镜下观察出血部位并尽快找到出血灶，存在活动性出血者，先喷洒凝血酶，后以冰盐水冲洗以利于寻找出现点。使用MNK-1型注射针(Olympus)，视病灶大小在Dieulafoy病灶(出血点、裸露血管或血凝块)周围分3～4点注射5%鱼肝油酸钠0.5～1.0mL；如有活动性出血，应正对出血点注射1.0mL，每次治疗硬化剂注射总量不超5.0mL。肾上腺素盐水注射方法与硬化剂相似，在出血灶周围选择3～4点，每点注射1:10000肾上腺素盐水0.5mL，后在病灶中心注射0.5mL，注射深度2～3mm。冰盐水镜下冲洗病灶部位看出血是否停止，可重复注射，但对于老年患者或高血压患者应避免使用或掌握好注射剂量。术中严密观察患者血压及脉搏变化。
所有病例术后均给予0.8%去甲肾上腺素冰盐水镜下冲洗，继续补液、止血等治疗，血红蛋白低于60g/L者给予成分输血；禁食24h，后进冷流食，常规给予抑酸、保护胃黏膜等药物治疗，同时给予抗生素3d。住院3～7d，观察患者体温、血压、心率、尿量、血常规、胃液性状、有无呕血、便血及腹部情况以判断止血效果及有无再出血，2周后复查胃镜，出院后随访3个月。
二、结果
接受胃镜下止血治疗的15例Dieulafoy病患者中，7例行病灶周围多点硬化剂注射并金属钛夹夹闭溃疡面，3例行高频电凝出血灶血管并金属钛夹夹闭溃疡面，3例行出血灶周围多点注射1:10000肾上腺素盐水并金属钛夹夹闭溃疡面，2例行单纯出血灶周围多点注射5%鱼肝油酸钠。治疗后，15例患者出血均停止，1例接受单纯硬化剂注射治疗的患者治疗后18小时发生再出血，因反复呕血、黑便、血压不稳定而转外科行手术治疗。其余14例患者治疗后未再出现呕血、黑便，胃管抽出胃液转为正常清亮，2周后复查胃镜，未发现活动性出血。后持续随访3个月，15例患者均临床治愈，无再出血及其他严重并发症发生。
三、讨论
Dieulafoy病是致命性消化道出血的病因之一，但其发病机制尚不明确，病理检查已排除了胃动脉瘤。目前认为是由于先天发育异常，Wanken纤维束将源于胃左动脉的恒径动脉和胃黏膜固定而使动脉表面形成特定的黏膜易损区，因此在外界因素刺激下极易导致黏膜损伤并引起黏膜下恒径动脉破裂出血。Dieulafoy病在临床急性消化道出血中所占的比例约为0.15%～5.8%[1-2]，平均为2%，不同报道差别较大，而国外报道在急性上消化道出血中约占0.3%～6.7%[3]。本病好发于中老年，男性居多，病灶可遍及全消化道，其中75～95%出血灶位于胃壁，尤其是胃贲门下6cm左右的小弯侧[4]。本组15例患者平均年龄44岁，其中男性患者12例（80%），男女比例为4:1，且12例病灶位于距贲门约6cm以内的胃底贲门区域（80%），与此前报道结果相近。
Dieulafoy病的主要临床表现为无前驱症状的突然的致命性消化道出血，且可反复发作。过去对本病的诊断较为困难，急诊内镜检查是目前首选和主要的诊断方法。为提高急诊内镜对Dieulafoy病的阳性检出率，结合已报道的经验及我们诊疗的体会，应注意做到：(1)在患者病情允许的情况下应尽早行急诊内镜检查及治疗(2)检查时用冰盐水充分冲洗以保证视野清晰；(3)应使胃充分膨胀，展开胃黏膜皱襞以利于发现隐藏的出血灶；(4)注意反转胃镜，仔细检查好发部位如贲门下，胃底及小弯侧；(5)如积血较多并有活动性出血，可让患者适当变换体位，移动粘液湖以利于暴露出血灶，同时也要特别注意食管、十二指肠及胃其他少见的发病部位。对普通内镜检查可疑的患者可通过超声内镜进一步确诊，如有活动性出血则可行选择性血管造影来诊断。
对于Dieulafoy病的治疗，过去多以手术治疗为主，随着内镜治疗技术的发展与完善，内镜下止血治疗手段也不断增加，主要包括：传统止血方法如高频电凝、硬化剂或1:10000肾上腺素盐水多点粘膜下注射，新的技术如金属钛夹止血、套扎止血、微波治疗、激光治疗等，在国内外的报道中均显示了良好的治疗效果[5-8]。因此，目前对Dieulafoy病的手术治疗已趋向于先行内镜治疗，无效者再果断行外科手术治疗，手术治疗是Dieulafoy病治疗的必要和有效补充[9-10]。
本院主要采用高频电凝、粘膜下注射及金属钛夹止血等方法。2010年《非静脉曲张性上消化道出血国际共识》中建议在内镜止血治疗过程中联合应用多种手段[11]，我们根据患者具体情况联合应用多种治疗方法，取得了较理想的止血效果。本组的15例Dieulafoy病患者中，对溃疡面见破损小动脉凸出、喷射状出血患者7例行病灶周围多点硬化剂注射并金属钛夹夹闭溃疡面治疗；对3例溃疡略凹陷于粘膜表面且溃疡表面附着有血凝块者行出血灶周围多点注射1:10000肾上腺素盐水并金属钛夹夹闭溃疡面治疗；另有3例行高频电凝并金属钛夹夹闭溃疡面治疗，2例行单纯硬化剂注射治疗。15例接受内镜治疗的患者中14例止血成功（成功率93.3%），经内科保守治疗后治愈出院，未发生再出血，仅1例行单纯硬化剂注射治疗患者发生再出血转外科手术治疗。
根据我们的治疗体会，金属钛夹对于<3mm病灶尤其是搏动性小动脉出血可以提供直接的机械止血作用，效果确实且对邻近的组织损害小，另外可根据出血情况选用多枚钛夹、多部位夹闭并可重复放置，1～3周后钛夹可自行脱落。有文献已将金属钛夹钳夹术看作消化道出血止血的首选治疗方法[12]。本组使用金属钛夹治疗的14例患者立即止血率为100%,且未发生再出血，特别是对于7例有搏动性出血的患者，我们采用了硬化剂注射联合金属钛夹夹闭止血的方法,止血效果确实，后期随访3个月亦证明安全有效，同已报道的治疗效果相似[13-14]。
综上所述，对Dieulafoy病患者，在允许的情况下及早行急诊内镜诊断与止血治疗效果肯定，而根据个体临床表现及内镜下特征选择合适的止血方法并在内镜治疗后加强护理、饮食管理、继续抑酸、保护胃粘膜治疗都至关重要，可巩固治疗效果，减少再出血的危险性，提高抢救成功率及治愈率，患者生活质量也优于手术治疗，可以缩短住院时间，减少医疗费用，具有重要的临床应用价值。
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基金项目：中国博士后基金面上项目（2013M531872）