宜宾市第一人民医院重症医学科644000
【摘要】随着分级诊疗制度的开展，大医院和基层医院的合作日益密切，由于基层医院在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人需要转移到上一级的医疗机构进行治疗。如何在转运中维持ICU的监测和治疗水平，保证患者的安全，是目前危重病及急救医学的热点[1]。本文介绍了ICU18例机械通气患者院际转运的准备及护理工作，并将护理体会进行了总结和分享。
【关键词】院际转运；重症护理；机械通气
重症患者转运是重症监护病房（ICU）的重要工作内容之一，重症患者转运的目的是为了寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后[2]。在转运病人前做好充分的准备，转运过程中实施安全、有效的救护措施，可以减少不良事件的发生，将危重病人迅速安全的送到目的地，从而挽救患者的生命。我院自2013年1月至2016年6月共转运机械通气患者8名至上级医院，自下级医院接诊机械通气患者10名至我科，由于事前通过充分的评估和准备告知，18名患者全部安全转运，无意外及并发症发生。现将护理体会介绍如下。
l资料与方法
1.1临床资料本组18例病人中，急性重症胰腺炎5例；多发伤1例；ARDS2例，产后大出血8例，重型颅脑损伤2例，其中昏迷4例，昏睡4例，清醒10例，均为气管插管接呼吸机辅助通气。APACHEII评分14-45分，MEWS评分5-11分。转运距离90-300公里，救护车车程2-4小时。
1.2方法
1.2转运前的准备
1.2.1转运前沟通医生与病人及家属交代转运的目的及风险，并签署知情同意书；与接收科室协调好出发和到达时间，接收科室要保证可以立即对病人进行治疗或检查，保障病人治疗的连续性。
1.2.2时间的选择尽量避开雷雨、大雾天气，到达城区的时间避开交通拥堵期。
1.2.3人员的准备管床医生和护士至少各1名，救护车司机1名，家属1-2名。陪同的医护人员应有较好的身体及心理素质，临床经验丰富，具有较强的应急及急救处理能力，能熟练运用各种转运设备，并熟悉掌握患者的病情和目前的治疗措施。
1.2.4患者的准备①清醒患者做好解释工作，取得患者配合。②评估患者病情是否符合转运的条件：包括对生命体征、意识状态、自主呼吸的强弱、痰液的性状及量、实验室检查结果、静脉通路及各种管道是否通畅等进行认真细致全面的评估，在途中可能出现的病情变化做好预见。③做好基础护理：换好家属准备的衣服，清洁皮肤，更换敷料。必要时使用压疮保护具保护病人的骶尾部及骨突出，注意保暖。④检查各种管道是否通畅、插入深度、连接是否紧密，排空引流袋并妥善固定。⑤有鼻饲的患者转运前停止鼻饲，胰腺炎患者暂停灌肠灌胃。⑥出发前吸尽痰液及口腔分泌物，必要时使用封闭式吸痰管，四肢给予保护性约束及采取适当的镇痛、镇静，换用转运呼吸机后，观察患者能否耐受并维持稳定后方可转运。
1.2.5物品的准备
1.2.5.1急救药品的准备：根据病情备盐酸肾上腺素、阿托品、镇静剂、升压药、抗心律失常药、肌松剂、生理盐水、复方氯化钠等。
1.2.5.2仪器的准备：转运呼吸机、简易呼吸气囊、心电监护仪、输液泵、注射泵、吸痰器、氧气筒、血糖仪、输液加压袋、模肺等，检查性能完好。
1.2.5.3物品的准备：注射器、输液器、留置针、三通、吸痰管、消毒液、棉签、手套、洗手液、压脉带等。
1.2.5.4所有物品双人清点后并写好清单，以防丢失。不同的物品分类定点放置，仪器设备固定在救护车上。
1.3转运中的护理
1.3.1患者的体位气管插管病人宜采用平卧位，防止管道扭曲，而且便于抢救、治疗、护理和观察。颅脑损伤病人适当固定头部，四肢骨折病人用软枕抬高患肢，至于功能位。肥胖病人应在担架四周垫软垫，防止皮肤受压，增进舒适。
1.3.2严密观察病情变化医护人员必须坐在病人靠近患者头端位置，以便随时观察病人的意识、瞳孔、呼吸、面色等症状体征[3]。医生为病人转运的总负责人，负责联系协调指挥工作，护士注意查看呼吸机及心电监护数据、患者有无躁动、肢端循环情况。
1.3.3人工气道的护理保持气道通畅，及时清除气道内分泌物，妥善固定气管插管，检查固定胶布或固定器有无松脱，防止意外脱出。
1.3.4呼吸机的管理随时检查呼吸机氧源电源是否充足，运转是否正常。妥善固定呼吸机管道，防止牵拉或打折。观察患者自主呼吸的频率节律是否与呼吸机同步，有无缺氧及窒息的表现。如果患者突然出现烦躁不安、呼吸机发出高压报警，出现了人机对抗，应及时给予镇静。
1.3.5引流管的护理保证引流的有效性，注意观察引流液的量、颜色，使用防逆流引流袋，即使空间有限无法保证引流管低于病人身体，也无需夹闭引流管。
1.3.6液体的管理转运途中密切观察穿刺部位情况，合理安排补液速度，防止输液管道脱落或阻塞。
1.3.7医嘱的执行转运途中抢救时执行口头医嘱，医护双方必须确保医嘱的正确性，护理操作规范，保证患者的治疗安全。用药后详细记录用药时间和剂量，并保留好空安瓿以备查对。
1.3.8心理护理转运过程中要体现对患者的关爱，耐心做好家属的解释及安慰工作，给与心理支持。转运途中医护人员不应谈及与病人无关的话题。
1.3.9认真做好转运途中的病情记录，到达目的地后与接收科室人员进行全面的交接，以保证监测、治疗的连贯性。
2.结果本组18例病人均安全抵达接收科室。其中4例患者在途中烦躁不安，不耐受气管插管，给予咪达唑仑静脉注射后烦躁消失。1例患者抵达上级医院时为下班高峰，交通拥堵，导致患者在转运途中停留时间增加。
3.小结ICU病人病情危重，变化快，身上管道多，使用的仪器设备也多，机械通气患者不耐受气管插管，导致拔管风险增加，而ICU医护人员以临床工作为主，缺乏远距离转运病人的经验，所以院际转运存在极大的难度和风险。转运前准确评估病情，充分预见潜在的风险，人员、物资做好精心的准备，是安全转运的先决条件，护士在转运途中的病情观察与处理是转运成功关键。目前转运医学越来越受到重视，同时，护士在安全转运中将发挥越来越重要的作用，并向更专业化的方向发展[4]。所以加强ICU护士转运技能的培训，提高护士应对突发事件的能力，是确保重症患者的转运安全，挽救患者的生命的重要措施。
参考文献：
[1]刘大为．重症患者转运的专业化：一个移动Icu[J]．中国危重病急救医学，2010，22（6）：321．
[2]中国重症患者转运指南（2010）（草案）
[3]朱立，邴螈．2例危重病人跨国转运的护理[J]．现代护理，2006，3（12）：285．
[4]孙媛1，马春香，机械通气患者院内转运的护理研究进展[J].中外女性健康研究，2016.5（5）：147.