李大维（黑龙江中医药大学附属第一医院150040）
【中图分类号】R243【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）39-0270-02
心悸（palpitation）指患者自觉心中悸动，甚至不能自主的一类症状。发生时，患者自觉心跳快而强，并伴有心前区不适感。属中医“惊悸”和“怔仲”的范畴。本病症可见于多种疾病过程中，多与失眠、健忘、眩晕、耳鸣等并存，凡各种原因（心力衰竭、神经官能症、器质及功能性病变、情绪波动、饮酒等）引起心脏搏动频率、节律发生异常，均可导致心悸。
心悸的常见病因表现在虚实两方面，虚主要以阴阳气血虚为主，实则分淤血、痰浊、气滞、寒凝四种。李延老师在此尤为重视肝气郁滞、心阳不振对心悸发病的影响，他认为和解少阳、通阳泻热、镇静安神为治疗心悸之关键，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，则“风盛肝动”而心动悸不已；肝气郁滞，郁久化热，热扰心神则发为少寐多梦、心烦不宁，肝阳亢盛而上扰脑窍故发为眩晕、耳鸣；治疗以疏肝清热、镇静安神为法；方选柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减。心为阳脏之首，心阳不振而致阳虚无以温阳，阳虚气弱而心悸，证见心下空虚，状若惊悸，或先烦而后悸，脉大无力，治宜温阳益气为法；方选柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合生脉饮加减。
方解：本方源自《伤寒论》第107条，原文有云：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”原为治疗少阳病误下、邪热内陷、表里俱病、烦惊谵语等症。方中由柴胡、龙骨、牡蛎、黄芩、生姜、人参、茯苓、半夏、大黄等组成。诣在和解少阳，通阳泻热，镇静安神。李老根据多年临诊经验总结今人尤为每因忧思恼怒或临绝经前后而易出现此汤证，遂取其疏解肝胆，调和营卫，镇静安神之功效，变方为柴胡桂枝龙骨牡蛎汤，方中柴胡主散能升，疏解郁结，此外并兼携诸药入经之效；桂枝辛甘性温，能助心阳，通血脉，止悸动；龙骨、牡蛎重镇安神，二药配伍软坚散结、养阴潜阳；配合桂枝补心阳、镇潜安神。上述诸药共成疏肝安神止悸之剂。
加减：若证见心阳不振，心气不足，则兼见胸闷胁满、心烦、心痛等症，可合生脉饮加元胡、清半夏、瓜蒌、三七粉；失眠少寐可加夜交藤，酸枣仁；心动悸尤甚可加苦参，甘松；营卫不和而自汗出加浮小麦；心情抑郁，烦躁易怒加远志、清半夏、茯苓、酒军等。
典型病例1：张某，女，19岁，学生。BP：130/85mmHg；ECG所示无异常，生性内向，因2月前备考而劳累，始感心中悸动，日久睡眠欠佳，心情抑郁，甚则逐步发展至手足颤抖不能自已，无法正常温书学习。曾于西医院就诊，已排除癫痫，因畏服镇静催眠药前来试诊。初诊：患者面色晦暗少华，表情焦虑，叙述病情时便不禁哭泣，自述每就寝前后尤感心中悸动，如胸中击鼓状，随即汗出。少寐多梦，饮食稍减，便秘，舌红，苔白略干，脉弦数。处方予之：柴胡15g，桂枝10g，龙骨20g，牡蛎20g，浮小麦20g，酸枣仁15g，远志15g，清夏15g，茯苓15g，酒军10g，甘草10g，5剂。复诊自述服方三天后自感心中悸动非击鼓之强烈，服完五剂入睡较深，醒后精神较前充沛，颤抖少有发作且短暂程度见轻，大便易排。脉弦数略有缓象，舌红渐退。原方加玄参20g，石菖蒲15g。又进7剂而心悸少有发作且程度减轻，无手足颤抖发作。食欲改善，脉已缓和。虽有劳累可诱发但尚能控制，投以健脾养心之品加以巩固。
按：由初诊脉证可鉴，患者由于忧思劳累，致肝气郁滞，郁久化热，引动肝风，正如病机十九条所云：“诸风掉眩，皆属于肝”且“风胜则动”，故心动悸、手足颤抖不能自已，热扰心神，故少寐多梦，体虚营卫失和，则见汗出，肝气横逆反胃则纳少，热盛津伤，则出现便秘，舌红，苔干之象。故予以疏肝泄热，平息内风，镇静安神之柴胡桂枝龙骨牡蛎汤化裁。柴胡疏肝解郁，桂枝调和营卫，止烦出汗。浮小麦入心经，敛汗，酸枣仁养肝宁心，安神敛汗，龙骨、牡蛎平肝潜阳熄风，酒军泄热，清夏、茯苓化痰，二诊加玄参诣在滋阴揉肝。内风平息则诸症自愈。
典型病例2：王某某，男，72岁，冠心病史十余年，BP：110/60mmHg，ECG：广泛T波倒置，室性早搏；心脏彩超显示：左右冠状动脉均有狭窄及斑块，其中左前降支狭窄程度达到75%；三年前行心脏支架手术，术后状态一般，现状：心悸，失眠，手足不温，动则喘促，面白晦暗，目光呆滞无神；舌淡，苔薄白，脉结代；处方予之：柴胡15g，桂枝15g，龙骨20g，牡蛎20g，太子参20g，麦冬20g，五味子20g，丹参20g，赤芍15g，夜交藤20g，酸枣仁15g，炙甘草10g，7剂；并配以红参面5g、三七粉5g/日冲服。复诊自述服方四日后自感心悸次数减少，手足始温，失眠少寐症状有所好转；进服15付而心悸少有发作且程度减轻，易入睡而行动未感乏力，舌淡红苔薄白；进服15付而停药，追踪调查无复发。
按：由初诊脉证可鉴，患者素体阴阳气血俱虚，且年岁已高，阳虚而致心阳失养，气血不足无以荣血脉而致肢末厥冷，血为气之母，气为血之帅，气行则血行，气郁则血滞，而致心脉淤血阻滞，心阴不足无以敛阳，故心悸、失眠、动则喘促，脉结代。故以温补心阳，安神定悸为法，柴胡桂枝龙骨牡蛎汤合生脉饮加减，柴胡、丹参、赤芍化瘀散结；桂枝、炙甘草温补心阳；生龙骨、牡蛎安神定悸；太子参、麦冬、五味子益气养阴生津；夜交藤、酸枣仁安神；共奏温补心阳，安神止悸之效。
李延老师认为肝主疏泄，调畅情志；心为阳脏之首，补心阳益心气而奏其效。凡遇肝胆不疏，风动痰扰，心阳不振，心神不宁之征象者，皆可试用此方，病人肝气得疏，心阳得温，心神得宁，夜寐得安，自然身心愉悦，则病去大半。以此方重用再因人而异酌以加减，则切证而病除矣。在中医辨证论治原则的指导下广泛用于功能性及器质性冠心病、失眠、植物神经功能紊乱等多种疾病的治疗。