（南京大学医学院口腔医学院江苏南京210008）
【摘要】随着根管及牙体治疗成熟,过去不能保留的牙现在也有可能保留，当然在根管治疗术中遇到疑难复杂根管也会随之增加。而根管手术显微镜因其可视性高,增加了主动、准确性,在疑难病例中发挥更重要的作用，随着其在口腔治疗中的深入应用,使精细根管治疗及根管治疗并发症处理得到更大飞跃。本文阐述在显微根管治疗中医生要在镜下视野中完成诊疗，任何离开显微视野的操作都会影响工作效率，这就要求显微根管治疗助疗者不仅要有娴熟的四手操作技能,还要熟练掌握显微镜的使用及各仪器、器械的应用。
【关键词】显微；根管；四手操作
【中图分类号】R473.78【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）09-0133-02
1.显微根管治疗常用设备、器械
1.1显微镜
1.1.1放大系统通常2.5～8倍用于患牙、窝洞、根管口等的定位；10～16倍用于穿孔定位及修补等；20～30倍用于观察细微结构，利于定位遗漏根管，处理分离器械等[1]。
1.1.2照明系统合理调节显微镜亮度利于操作与资料采集。
1.1.3资料采集、保存系统摄像或照相机可与显微镜相连接，将手术过程显示并保存于电脑，利于学习和交流。
1.1.4助手镜解决助手视野问题利于配合。
1.2显微根管特殊器械
1.2.1微型手机及车针：微型手机工作头较普通手机小，操作时不会阻挡视线，显微车针为长颈车针且工作头直径细小便于深入根管中操作[2]。
1.2.2面反射口镜：与普通口镜相比减少折射，防止显微治疗时二重影，反射成像准确清晰。
1.2.3根管探针：用于探寻细小或钙化的根管口。
1.2.4显微根管锉：用于预备根管，带有长手柄操作时不会阻挡视线。
1.2.5显微吸引器：其口径0.5～2mm不等能达根管中部进行有效吸引。
1.2.6显微冲洗器：可深入根管中部和尖部，进行有效到位的冲洗。
1.2.7显微充填器：工作端细小，用于根尖切除后的根尖倒充填。
1.3其他
橡皮障、超声工作尖、MTA输送器、根管治疗器械等。
2.显微根管治疗的四手操作
2.1术前准备
2.1.1调整体位
2.1.2显微镜的准备显微镜下操作完全不同于肉眼下操作，术者对术区的定位与手的操作常不协调。护士也应熟悉显微镜结构、特点及使用方法以便配合。正确使用照明技术十分重要，放大倍数越大，显微镜的有效孔径越小，进入术者眼睛的光线越少，对照明条件要求越高的根管位置一般较深，要求光线充足。
2.1.3器械摆放
2.1.4协助安放橡皮障
2.1.5资料采集打开连接在手术显微镜上的摄像机及监视器，打开计算机并运行相应软件，确定摄像机视频信号可显示在监视器上并通过视频采集卡进入电脑。助手要预先调试摄像和照相设置，根据医生需要随时按动遥控器的快捷键摄像和照相，利于医生后期整理。如采集资料时须调节曝光及应用闪光灯时，应与医生确定后进行，避免影响治疗。
2.2术中配合
助手对各种治疗程序、器械的熟知是显微根管四手操作的基础，医助间的良好有效沟通是熟练运用四手操作法的前提。医生有责任提醒助手治疗所需特殊准备、注意事项。在操作过程中，助手应对治疗过程中将发生的事情作出准确预判断。助手要认真学习和熟悉临床操作的每一个步骤，在下一个操作步骤发生之前作出预判，这是配合的关键。医生也应在某一器械使用完之前告之下一步所需器械和材料。助手必须谙熟器械的名称和放置地点，保证临床治疗工作有条不紊地进行。
2.2.1器械传递
医助间有效沟常反映在器械的传递上。科学的器械递送是临床工作的一部分。助手应使用简单快捷、易掌握、标准、系列的手法，并尽量配合医生习惯把器械送到医生手中。“时间准确，位置恰当，器械正确”是器械传递与交换的基本原则[3]。为保证操作者视线不离开镜头，助手必须熟悉各步骤所需器械并正确传递。无论传递何种物品，切忌在病人头面部传递，以免物品掉落。
不同器械可以根据器械本身特点、医生个人习惯及不同治疗方法治疗位置而采用不同传递方法。如：握笔式直接传递法：适于各类长柄器械，如微型手机、根管探针等；掌式握持传递法：最常用于已封装灭菌处理的器械，以MTA输送器为例。
2.2.2器械交换
2.2.2.1器械交换必须具备4个前提（1）医生依据治疗需要决定器械操作程序，助手提前了解医生每步治疗所需；（2）医生将器械离开患者口腔2cm左右，这是结束使用该器械的信号，助手应当及时准备传递下一步治疗所需器械；（3）助手左手拇指、食指、中指起“递”作用递送器械，无名指、小指起“取”作用，接过已使用器械；（4）器械交换应平行进行。
2.2.2.2常用方法：双手器械交换法；平行器械交换法；器械旋转交换法。
2.2.2.3器械交换失败原因（1）器械交换时助手握持器械中段，医生无法握持器械或握持器械工作端，而必须沿器械再次移动；（2）助手左手位置在传递区边缘，离开患者口腔太远；（3）器械交换在患者面部上方进行，有损伤患者面部的危险。
2.2.2保持镜下最佳视野显微操作不能直视，在放大视野和聚焦照明下进行，轻微移动都能导致镜下视野大幅晃动，影响视野稳定与清晰，造成操作误差。显微操作需要医护双方默契配合，才能保证手术顺利进行。
当操作吸唾系统时，吸唾器准确及时就位及吸唾器从口内及时取出，对提高医生的操作成效非常重要。助手思想要高度集中，吸唾器头应尽量接近被治疗牙齿，在进行牙体预备时稍离开一点。用显微吸引器深人髓腔或根管中部。开口斜面朝向机头喷水孔方向，充分及时地吸唾。同时不能只顾自己吸引方便，“抢占有利地形”，妨碍医生操作。
因显微镜的放大作用，即使镜下很小的一点污点也会给医生带来视觉障碍。因此在治疗中始终要保持镜面清洁，护士应不断地以无油空气轻吹口镜，并在治疗的间隙用柔软的酒精纱布擦拭镜面，保证口镜反射效果。在打开钙化牙体组织或建立旁路的时候，因水雾也容易造成镜下术野不清晰，常要关闭超声波水源，在干燥状态下进行。这时助手要及时地以无油空气吹拂工作尖，以降低器械旋转过程中产生的高温，保护牙体组织和器械，同时随时吹掉口镜表面的碎屑及污物保持镜面反射清晰。
2.3术后护理
在移除橡皮障前清除碎屑、检查牙龈。治疗结束，将牙椅调到坐位，让病人静坐3分钟后再站起。关闭显微镜电源，用消毒液擦洗暴露部分表面，保护镜头，延长使用寿命。镜头上的碎屑可用镜头清洁纸擦拭干净，拧紧接头处旋钮，盖上防尘罩，定期吸尘及检查灯泡。将采集卡及时整理、保存。
【参考文献】
[1]葛久禹主编.根管治疗学[M].第二版.南京；江苏科技出版社，2007.
[2]彭彬主编.牙髓病学[M].第二版.北京；人民卫生出版社，2015.
[3]凌均棨主编.显微牙髓治疗学[M].第一版.北京；人民卫生出版社,2014.
基金项目：国家重点临床专科建设单位.