林珊，苏锋华
（福建省立医院，福州350001）
【摘要】目的：探讨早期消化道毒物清除的集束化护理对百草枯中毒治疗效果的影响。方法：将2014年3月至2015年3月急诊科诊治的35例百草枯中毒患者作为集束化护理组，进行集束化护理措施：采用改进的洗胃方法、早期吸附、导泻和灌肠、按应急预案行血液灌流治疗。选择2013年3月至2014年2月同科32例百草枯中毒患者作为对照组，采用常规护理方法。比较两组患者间清洁肠道时间、并发症个数、住院天数、住院费用、住院期间白细胞最高值的差异。结果：集束化护理组患者并发症个数、白细胞最高值、住院费用低于常规护理组，清洁肠道时间、住院天数短于常规护理组，P<0.01，差异均有显著意义。结论：早期消化道毒物清除的集束化护理，可明显降低百草枯中毒患者住院费用、住院期间白细胞最高值，缩短住院天数，减少并发症的发生，提高抢救成功率，提高患者满意度。
【关键词】百草枯中毒；消化道毒物清除；集束化护理
ApplicationofthegastrointestinalpoisoneliminateclusternursinginthetreatmentofparaquatintoxicationLinShan.DepartmentofIntensivecareunit，FujianProvincialHospital，Fujian350001，China
Correspondingauthor：LinShan
【Abstract】Objective：Tostudytheeffectofearlygastrointestinalpoisoneliminateclusternursingofparaquatpoisoningtreatment.Methods：Totalsof35casesofparaquatpoisoningpatientsadmittedduringMarch2014toMarch2015inEmergencyDepartmentweretheexperimentalgroup，whichreceivedclusternursing，includingtheimprovedmethodofgastriclavage,earlyadsorption,catharsisandenema,accordingtotheemergencyplanforhemoperfusiontreatment.Atotalof32casesofparaquatpoisoningpatientsfromMarch2013toFebruary2014inthesamedepartmentwerethecontrolgroup，receivingconventionalmethodsofnursing．
Intestinalcleaningtime,complication,hospitalizationdays,costofhospitalization,hospitalizationbetweenleukocytehighestvalueintwogroupswerecompared．Results：Thecomplication、thehighestvalueofwhitebloodcells、hospitalizationcostsofclusternursingpatientslowerthanthecontrolgroup，intestinaltractcleaningtime、hospitalizationdaysisshorterthanthecontrolgroup,P<0.01,thedifferencewassignificant.Conclusion：Earlygastrointestinalpoisoneliminateclusternursing，canobviouslyreducethehospitalizationexpenses,whitebloodcellsofpatientswithparaquatpoisoning,shortenthehospitalizationtime,reducethecomplications,improvethesuccessrate,improvepatientsatisfaction.
【Keywords】Paraquatpoisoning；Gastrointestinaltoxinsclearing；Clusternursing
百草枯是目前使用最广泛的除草剂之一，又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，经呼吸道、皮肤、消化道及腹腔均可吸收，临床患者多系口服所致，人经口服百草枯致死量为1～3g。百草枯中毒致死剂量小，病程进展快，且目前无特效解毒剂，国内外报道其病死率高达50%～80%[1]。有研究表明，百草枯经口摄入后，约17.6%经胃肠道吸收[2]。因此，早期彻底清除消化道毒物是百草枯中毒抢救中一个很重要的环节。“集束化护理”理念将循证文化引入床边管理，为重症患者普遍存在的问题提供最佳的应对指南[3]。每个元素都经临床证实能改善患者结局，它们的共同实施比单独执行更能改善患者结局。我科2014年3月起，对百草枯中毒患者采取早期消化道清除的集束化护理，缩短住院天数，减少并发症的发生，现报告如下。
一、资料与方法
1.一般资料选取2014年3月至2015年3月收治的35例急性百草枯中毒患者作为集束化护理组，男17例，女18例，年龄15-67岁，平均年龄35.06±14.57岁，服毒到就诊时间平均为45.68±16.3min。2013年3月至2014年2月收治的32例急性百草枯中毒患者作为常规护理组，男15例，女17例，年龄18-66岁，平均年龄34.38±12.89岁，服毒到就诊时间平均为40.44±24.23min。所有患者中毒途径均为口服，两组年龄、性别、服药量、中毒程度、APACHEⅡ评分上差异均无显著意义（P>0.05），具有可比性。
2.方法：常规护理组患者采用常规护理，神志清楚且能合作时采用口服温水催吐，其他采用洗胃法。患者取左侧卧位，置入胃管深度45～55cm，昏迷患者取平卧位头偏向一侧；选用32～35℃温水洗胃，直至洗出液澄清、无味；洗胃结束后胃管注入30g活性炭稀释的150ml悬浮液，即拔除胃管；待医嘱执行后行床边血液灌流治疗，其他对症治疗和护理均按常规进行。集束化护理组根据美国健康研究所提出的集束化干预理念，归纳总结有循证基础的护理措施，经讨论，制订急性百草枯治疗集束化护理方案。具体措施如下：（1）在实施前对急诊重症监护室全体护士进行培训，举例讲解集束化策略及其重要性，学习急性百草枯治疗相关知识，实行床边教育讲解护理操作规范。培训3个月后进行护理考核，考核合格后可承担科室的集束化护理工作。（2）集束护理措施：?采用改进的洗胃方法，急性口服中毒是急诊常见的危重症之一，洗胃是其首要的抢救措施，也是抢救成功的关键[4]；操作时对患者采取变换体位及胃部按摩法，采用多孔洗胃管，插入深度55～70cm；由于百草枯在酸性及中性环境中较稳定，在碱性环境中易分解。因而，洗胃液可选用2%碳酸氢钠溶液或0.2%～1%肥皂水，以促进毒物失活[5]，并增加口腔、食管清洗；水温以32～35℃为宜，杨蔚等[6]研究表明水温过高，促进毒物胃内吸收，水温过低，刺激胃壁，促进肠蠕动，使毒物快速进入小肠，增加毒物吸收机会。留置胃管，每2～6h反复洗胃，每次量在1000～5000ml，再将患者变换成右侧卧位和平卧位继续洗胃，每次直至洗出液澄清、无味，在洗胃的全过程配合轻轻地胃部按摩，连续2～5d；?早期吸附、导泻和灌肠：百草枯遇土会失去活性，我们用漂白土来吸附胃肠道中的毒物，再口服20％的甘露醇导泻，将胃肠道中的毒物彻底清除，从而阻止消化道粘膜对毒物的继续吸收。用0.1～0.2％肥皂液1000ml灌肠。灌肠筒的高度为液面距肛门40～60cm。石蜡油润滑肛管前端，轻轻插入直肠7～10cm，稍保留溶液使肥皂液充分稀释大便后再排出。?制定百草枯中毒血液灌流治疗应急预案，林碧等[7]研究表明，尽早行血液净化治疗，可降低死亡风险，郭利民[8]的研究同样表明，尽早行血液灌流治疗可减少组织损伤，提高生存率。患者入院后，按应急预案安装好HA230血液灌流管路，完成预冲，尽早行血液灌流治疗。其他对症治疗和护理均按常规进行。
3.观察指标：（1）清洁肠道时间。即从使用导泻剂及灌肠后的首次排便时间。（2）并发症数。患者住院期间肝脏损伤、肾脏损伤、心脏损伤、胰腺损伤、消化道出血、代谢性酸中毒、纵隔气肿等并发症发生的个数。（3）白细胞最高值。查询患者住院期间血常规化验单，记录白细胞的最高值。（4）住院天数及费用。患者出院后统计住院期间的医疗费用，住院天数从进急诊室开始算起。
4.统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计学分析，定量资料采用t检验，定性资料采用fisher精确检验，P<0.05为差异有显著意义。
二、结果
两组患者并发症个数、白细胞最高值、住院费用、清洁肠道时间、住院天数比较：见表1。集束化护理组患者并发症个数、白细胞最高值、住院费用低于常规护理组，清洁肠道时间、住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。
三、讨论
集束化护理干预能有效降低百草枯并发症：本研究中患者并发症主要包括肝脏损伤、肾脏损伤、心脏损伤、胰腺损伤、消化道出血、代谢性酸中毒、纵隔气肿等，崔文华等[9]研究表明百草枯中毒病死率随并发症数目增加而升高，本研究中，试验前后两组并发症发生的个数，集束化护理组并发症数少于常规护理组，P<0.05，差异有显著意义，说明集束化护理措施早期排毒效果优于常规护理组，可以减少百草枯的吸收，有效降低百草枯并发症的发生，与应用有效的循证证据进行护理有关。白细胞是机体炎症反应的经典指标，孙林等[10]的研究表明白细胞升高的程度越高越早，百草枯患者病情越严重，表1可以看出集束化护理组白细胞最高值小于常规护理组，P<0.05，差异有显著意义，说明集束化护理措施可以减少机体炎症反应，改善患者预后情况。
集束化护理干预能有效减少百草枯患者平均住院时间及费用：临床实际工作中，由于百草枯血液净化治疗的费用相对较高、操作复杂，而且护理管理繁琐，致使病人无法承担住院费用而放弃治疗。曹艳君和林晓非［11］的研究结果显示集束化护理在缩短住院时间，减少疾病负担方面发挥了重要作用。本研究中将集束化护理策略应用于百草枯中毒，患者平均住院天数由（25.06±3.52）ｄ降到（13.69±2.11）ｄ，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明集束化护理在减少百草枯并发症的同时，能够有效缩短平均住院时间，减少患者及家属经济负担。
集束化护理在国外已经有比较广泛的应用，在我国近年来亦逐步应用到临床护理中，但主要应用于ICU的预防呼吸机相关性肺炎及呼吸道的管理［12］。集束化护理是基于循证医学理念形成的实践指南，是将有效的护理措施进行逐步实施的过程，不但强化了护理措施的具体实行，而且也有利于医疗质量的提高。顾岩等［13］将集束化护理应用在主动脉球囊反搏治疗中，有效减少患者并发症的发生，缩短患者在CCU的住院时间。周玉华等［14］将集束化护理应用于颅脑外科机械通气患者，可减少呼吸机相关肺炎的发生率、病死率和缩短机械通气时间。谢燕萍等［15］将集束化护理干预应用于对妇科恶性肿瘤患者术后生活质量的影响，可以促进妇科恶性肿瘤患者术后生活质量改善。胡敏［16］将集束化护理应用于胸部外伤患者，为患者的早期诊断和及时治疗赢取了时间，提高了患者对护理的满意度。本研究将集束化护理应用于百草枯中毒患者中，有效缩短了住院时间，提高了救治成功率，且大大增强了患者的满意度，护理质量得到提高，护患关系也进一步得到改善。因此将集束化护理运用到百草枯中毒患者中，对优化护理模式，提高护理质量具有重要意义。
参考文献：
[1]宋斌，李海燕，曾燕，等.百草枯中毒的相关预后因素分析[J].现代预防医学，2013，40（8）：1571-1573.
[2]YoonSC.ClinicaloutcomeofParaquatPoisoning[J].KoreanJIntenMed，2009，24(17)：2952-2954.
[3]BradfordW,ToddD.Patientsafetyandqualityinitiativesintheintensivecareunit[J].CurrentOPinioninAnesthesiology，2006，19（2）：140-145.
[4]吴小花，张玉莲，等.改良洗胃法在救治急性口服中毒患者中应用[J].中华现代护理杂志，2014,20(5):599-601.
[5]王胜武，陈海宏，李丽，等.应用碳酸氢钠溶液洗胃治疗百草枯中毒疗效观察[J].中
华实用诊断与治疗杂志，2011,25（10）：1037-1038.
[6]杨蔚，席文.口服中毒插管洗胃的研究新进展[J].国际护理学杂志，2012,31（9）：
1553-1556.
[7]林碧，梁欢，潘夏蓁，卢中秋，等.急性百草枯中毒患者应用血液净化治疗的观察与护理[J].护士进修杂，2011,26(16):1458-1459.
[8]郭利民.急性百草枯中毒血液灌流临床疗效观察[J].当代医学，2012,18(11):67.
[9]崔文华，张晓然，孙成文，邱泽武，等.502例急性百草枯中毒后并发症发生情况分析[J].中国医刊，2013,48(4):64-66.
[10]孙林，万珊.浅谈早期自细胞总数增高对百草枯中毒患者预后判定的价值[J].医学检验，2012,24(20)：139
[11]曹艳君，林晓非．集束化护理预防溶栓后急性心肌梗死患者院内泌尿系感染的效果[J]．解放军护理杂志，2012，29(20)：30-31,35.
[12]单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展[J]．护士进修杂志，2010,25(10)：889-891．
[13]顾岩，郭放，于水，丰小星，等.集束化护理在主动脉球囊反搏治疗中的应用[J].中华现代护理杂志，2014,20(9):1057-1059.
[14]周玉华，朱蔚仪，许燕杏，许美卿，林丽，洪蝶玟，许海雄，等.呼吸机集束化护理在颅脑外科机械通气患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2013,19(4):405-407.
[15]谢燕萍，郭社珂，谢玉兰，等.集束化护理干预对妇科恶性肿瘤患者术后生活质量的影响[J].中华现代护理杂志，2013,19(19):2293-2296.
[16]胡敏.集束化护理在胸部外伤患者中的应用研究[J].中华现代护理杂志，2014，20(7):824-826.