曹建萍吕贵江（江西南昌大学第一附属医院江西南昌330006）
【摘要】目的探讨腹腔镜胃肠道恶性肿瘤手术中的无瘤技术操作。方法介绍168例腹腔镜胃肠道手术配合中无瘤技术操作的体会。结果术后随访无一例患者出现肿瘤的种植和转移。结论术中严格的无瘤技术操作可有效的降低腹腔镜胃肠道恶性肿瘤术后复发的概率。
【关键词】腹腔镜恶性肿瘤无瘤技术
【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）20-0284-02
无瘤技术是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则。在肿瘤开腹手术中已经有一套很成熟的无瘤技术操作，然而随着腹腔镜技术的诞生及发展，并由于其许多的优点得到许多外科医生的青睐及推崇，腹腔镜技术也越来越多的被用在了肿瘤手术中。但由于医务人员对其手术中无瘤技术特点的不了解，近几年的研究发现腹腔镜恶性肿瘤手术后腹腔内及穿刺孔癌肿的扩散和转移有较高的发病率[1]。而在手术中坚持正确有效的无瘤原则能有效的降低肿瘤复发的概率。通过对168例腹腔镜胃肠道手术配合的总结，对其术中无瘤技术操作介绍如下：
1资料
收集我院2010年1月至2011年10月168例腹腔镜胃肠恶性肿瘤手术的患者，其中男性95例，女性73例，胃癌35例，结肠癌27例，直肠癌106例。
2方法
2.1术前准备
2.1.1术前一日做好患者访视，仔细评估患者情况，做好患者的心理护理。
2.1.2术前准备好手术器械，认真检查腹腔镜设备的完好性和良好的工作性能，保证术中器械的正常使用。
2.1.3检查CO2气瓶是否有足够的CO2，防止术中因气体不足出现充气不足、气腹时间延长等问题。
2.2术中配合
2.2.1洗手护士提前30min洗手上台整理器械，将台面分为“瘤区”和“无瘤区”。瘤区的器械用于切除肿瘤，无瘤区的器械用于吻合及关闭切口。两区器械不可混放。
2.2.2按手术要求打穿刺器，建立气腹，气腹建立后将进气压调至能保证正常气腹的最小值，手术过程中气腹使腹壁过度紧张可引起腹膜的损伤，从而促进肿瘤细胞在腹膜基底层粘附，引起肿瘤细胞的种植。
2.2.3术中严格遵循无瘤原则，监督手术医生的无瘤操作。
2.2.4手术操作时应尽量减少腔镜器械的更换，牵拉的腔镜器械选用巴比钳，该钳前端为圆形钝头，可有效的将脏器提起而不损伤组织，保证了肿块的完整性。用下的腔镜器械应拆开用蒸馏水从上至下冲洗干净备用。
2.2.5取肿瘤标本的腹壁辅助切口不可过小，应用切口保护套保护，周围垫纱垫，肿瘤切下后立即用袋子或弯盘装好放置台下，更换手术器械关闭切口。
2.2.6吻合前配250mg氟尿嘧啶加蒸馏水至50ml冲洗肠腔，能有效的将脱落于肠腔的肿瘤细胞杀死，防止肿瘤细胞在肠腔内的种植和转移。
2.2.7将氟尿嘧啶1000mg加入500ml温蒸馏水中，50ml冲洗腹壁切口，50ml冲洗穿刺孔，400ml从穿刺孔打至腹腔内，浸泡3min后吸净吻合。吻合好后用大量的温蒸馏水反复冲洗腹腔，蒸馏水加温至43-45°C，2000ml左右。
2.3术后处理
洗手护士在台上将手术器械关节打开，腔镜器械拆开分解至最小单位后用蒸馏水浸泡清洗干净，再按普通器械、腔镜器械分类交与专业人员进行预处理、水洗、酶洗、水洗、干燥、灭菌处理。
3结果
通过对168例患者术后5到20个月的随访，至今尚无一例患者出现肿瘤的种植和转移。
4讨论
4.1恶性肿瘤细胞由于其生物学特性，手术后容易有残留而复发，术中肿瘤细胞容易脱落导致种植和播散，这些因素使许多能够手术切除的恶性肿瘤患者术后肿瘤复发而失去生命。腹腔镜手术因为术中不会直接接触到肿瘤，所以开始许多人认为其无瘤原则不需要和开腹手术一样严格，但许多研究表明腹腔镜恶性肿瘤术后肿瘤细胞的种植和转移有较高的发病率,所以要求腹腔镜胃肠道恶性肿瘤手术的无瘤原则应与开腹一样严格。
4.2有研究表明，穿刺孔在腹腔镜恶性肿瘤术后肿瘤细胞的种植和转移中有很高的发病率[1]，结合其原因我院采取的相应防范措施有：
4.2.1原因：腔镜器械进出时穿刺器在腹壁上滑动会引起肿瘤细胞在穿刺孔上种植。措施：选用美国强生公司生产的一次性穿刺器，该穿刺器周边有多条环状螺纹，能有效的防止穿刺器在腹壁上的滑动。
4.2.2原因：手术完成后直接拔出穿刺器，CO2从腹壁切口自动溢出，腹腔与外界形成空气对流，肿瘤细胞随着CO2流出粘附于穿刺口，从而引起肿瘤细胞的局部种植。措施：手术结束时应嘱医生先将气腹放净后再拔穿刺器。
4.3肿瘤切下后用高浓度的化疗药物冲洗灌注肠腔。
4.4手术结束时用大量的温蒸馏水冲洗腹腔，蒸馏水是一种不含质和有形成分的低渗性液体，其渗透压接近0，而人体组织细胞的渗透压为280～310mmol/L,由于渗透压差，蒸馏水可使肿瘤细胞肿胀、裂解肿瘤细胞膜，从而使肿瘤细胞失去活性。因此大量的蒸馏水冲洗能有效的避免肿瘤细胞的种植和转移[2]。
手术护士是手术器械的直接管理者，所以要求手术护士必须要有较高的责任心和良好的无瘤操作技术，术中严格遵循“无瘤原则”，这样才能有效的降低腹腔镜胃肠道恶性肿瘤术后复发的概率，改善预后，提高患者的术后生存率和生活质量。
参考文献
[1]张可,王子卫.腹腔镜肿瘤术后肿瘤种植转移的研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2006，1：79-81.
[2]徐李娟，陈肖敏，吕柄建，等.蒸馏水和生理盐水浸泡术中污染器械灭活肿瘤细胞的实验研究[J].中华护理杂志，2005，11：810-811.