刘铮王豪（通讯作者）韦文
(广东省惠州市第三人民医院耳鼻喉-头颈外科516001)
【摘要】目的：探讨真菌性鼻窦炎手术疗效与病理分型、CT表现的关系。方法：选择我院2010年1月-2014年1月收治的采用手术治疗的60例真菌性鼻窦炎患者作为研究对象。结果：60例均行鼻窦内镜手术，术后送病理检查，报告为非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎38例、侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎22例；非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎38例患者一次手术治愈36例（94.74%）；2例鼻腔鼻窦内病变清除术者一个月后窦粘膜充血肿胀明显，二次术后均临床治愈率100%。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎22例患者一次手术治愈17例（77.27%）；5例迁延不愈，二次术后最终治愈率为18例（81.82%）。所有患者术前均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位或水平位CT扫描。病变窦腔密度不均匀增高43例患者一次术后治愈率43例（100%），窦腔高密度影伴斑点状或条块状钙化影7例，一次术后治愈率5例（71,43%），2例患者二次手术后临床治愈率100%。窦腔骨壁增厚和骨壁破坏10例，一次术后治愈率5例（50,0%），5例患者二次手术后临床治愈率10.0%。结论：侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎及有骨壁增厚和破坏影响手术疗效。
【关键词】真菌性鼻窦炎外科手术病理分型CT关系
【中图分类号】R765.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0058-02
真菌性鼻窦炎又称霉菌性鼻窦炎。真菌性鼻窦炎是鼻科临床常见的一种特异性感染性疾病，近年来为了适应国际交流的需要，学者提议改名为真菌性鼻-鼻窦炎（fungalrhino-sinusitis，FRS）。真菌性鼻-鼻窦炎从病理学角度分为两大类型：非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（noninvasivefungalrhino-sinusitis，NIFRS）和侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎（invasivefungalrhino-sinusitis，IFRS）。传统观点认为，真菌性鼻-鼻窦炎多在机体长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂或接受放射治疗等情况下发生，也可在一些慢性消耗性疾病如糖尿病、烧伤致机体抵抗力下降时发生，并有逐渐增多的趋势[1]。手术则是本病的主要治疗方法。本研究对我院2010年1月-2014年1月收治的60例真菌性鼻窦炎患者进行研究，探讨真菌性鼻窦炎手术疗效与病理分型、CT表现的关系，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：本文资料来自于我院2010年1月-2014年1月收治的60例真菌性鼻窦炎患者，其中，男12例，女14例，年龄25～66岁，平均（39.0±8.3）岁，病程2个月～9年，平均（2.5±0.5）年。临床表现：鼻塞流脓涕22例，鼻涕带血16例，头痛、头晕12例，8例鼻腔有臭味黑褐色块状物伴排出，3例有打喷嚏流鼻涕等症状。真菌性上颌窦炎48例（63%），合并真菌性筛窦炎25例（33%），单纯真菌性筛窦炎17例（22%），合并真菌性蝶窦炎4例（5%），单纯真菌性蝶窦为11例（14%）。
1.2手术方法:手术采用全身麻醉、鼻腔表面麻醉和局部阻滞麻醉。全麻术中采用控制性降压，表面麻醉用2%的丁卡因和0.1%1∶10000的肾上腺素棉片，手术前30min常规肌注鲁米那钠0.1g，立止血1.0ku。手术应用美敦力系列鼻内镜手术刨削电动系统。手术采用仰卧位，麻醉满意后按手术常规切除钩突，暴露中鼻道，开放上颌窦，开放筛窦，对蝶窦病变者手术经蝶窦前壁进入蝶窦，术中因影响手术操作或因局部病变切除或部分切除中鼻甲，行鼻中隔矫正手术。手术彻底清除窦腔病变组织并送病理检查。清除病变组织后用生理盐水及0.5%的甲硝唑反复冲洗。术后用止血纱布和膨胀海绵填塞，术后2天抽出填塞物，鼻内镜手术常规处理。
1.3疗效评定：根据真菌性鼻窦炎临床康复标准和患者术后康复情况制定治愈、好转、无效3个判断标准,跟踪复查至少6个月。治愈:患者症状消失,无脓性分泌物及真菌团块,窦口开放良好,术腔上皮化;好转:有脓性分泌物无真菌团块,术腔上皮化,窦口开放;无效:窦口闭塞或开放不良,有分泌物及真菌团块等[4]。以治愈为临床治疗总有效率。
1.4统计学方法：临床所得数据均使用SPSS17.0软件进行分析,计数资料采用x2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
60例均行鼻窦内镜手术，术后送病理检查，报告为非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎38例、侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎22例；非侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎38例患者一次手术治愈36例（94.74%）；2例鼻腔鼻窦内病变清除术者一个月后窦粘膜充血肿胀明显，二次术后均临床治愈率100%。侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎22例患者一次手术治愈17例（77.27%）；5例迁延不愈，二次术后最终治愈率为18例（81.82%）。所有患者术前均行鼻内镜检查及鼻窦冠状位或水平位CT扫描。病变窦腔密度不均匀增高43例患者一次术后治愈率43例（100%），窦腔高密度影伴斑点状或条块状钙化影7例，一次术后治愈率5例（71,43%），2例患者二次手术后临床治愈率100%。窦腔骨壁增厚和骨壁破坏10例，一次术后治愈率5例（50,0%），5例患者二次手术后临床治愈率10.0%。结果说明侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎及有骨壁增厚和破坏影响手术疗效。
3.讨论
真菌性鼻窦炎（FRS）临床上分为侵袭性真菌性鼻窦炎和非侵袭性真菌性鼻窦炎两类，前者分为急性侵袭性真菌性鼻窦炎（AIFRS）和慢性侵袭性真菌性鼻窦炎（CIFRS）；非侵袭性鼻窦炎分为真菌球性鼻窦炎（FB）和变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）［2］。真菌是条件致病菌，它广泛存在于空气、土壤和霉变物中，通过呼吸进入鼻腔、鼻窦。真菌可在健康人群的鼻腔黏膜表面或窦腔内作为正常菌群而长期存在。长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂，患糖尿病，或其他身体严重疾病导致肌体免疫功能低下或菌群失调，体内真菌大量繁殖，并侵入组织而导致AIFRS。AIFRS临床发病率低，但来势凶猛，有文献报道AIFRS致死率高达60%～80%，致病菌为侵袭力强的毛霉菌。慢性侵袭性鼻窦炎为病程大于4周，进展较缓慢的侵袭性鼻窦炎，组织病理学特点是菌丝或孢子可侵入黏膜、腺体、血管或骨质，其病变黏膜常表现为肉芽或坏死［3］。病变不严重的（如真菌球、变应性真菌性鼻-鼻窦炎、慢性侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎）一般均可采用鼻内镜手术彻底清除病灶及病变组织，保留正常粘膜，创造鼻窦宽敞的通气和引流。病情严重，病变范围广者，可采用柯-陆氏手术（Caldwell-Lucoperation）、鼻侧切开术（lateralrhinotomy）或与鼻内镜手术联合等术式。病变累及颅内时可采用颅面联合术式，并于术前应用抗真菌药物，术后可应用抗真菌药物冲洗鼻腔和鼻窦。本研究证实侵袭型真菌性鼻-鼻窦炎及有骨壁增厚和破坏影响手术疗效。非侵袭性鼻窦炎以真菌球性鼻窦炎（FB）多见，多发于上颌窦，发生于蝶窦较少见，以单侧、单窦多见，双侧、多窦少见。侵袭型真菌性鼻-真窦炎病理学特征是真菌感染不仅位于鼻窦腔，同时侵犯鼻窦粘膜和骨壁，并向鼻窦外周围结构和组织如眼眶、前颅底或翼腭窝等发展。鼻窦内病变大体特征是表现为坏死样组织、干酪样物或肉芽样物，并有大量粘稠分泌物，或血性分泌物。镜下特征是见大量真菌。鼻窦粘膜和骨质可见真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨质破坏和组织坏死等。
霉菌性鼻窦炎的CT表现具有病变内钙化率高、窦壁骨质增厚、窦腔缩小、窦壁破坏等特征。病灶内可见沙粒样、小条片状、团块状钙化灶和高密度钙化影，文献[4]报道钙化率约51%～90%。钙化是真菌性鼻窦炎的一个特异性征象，可能与黏膜出血坏死、含铁血黄素沉着、菌球内重金属沉着、磷酸钙沉积在坏死的霉菌丝上等有关，因此，当鼻窦病变中有小条片或斑点或钙化灶时应考虑到霉菌性鼻窦炎的可能。霉菌性鼻窦炎一般侵袭性破坏上颌窦内侧壁，其次为上壁，广泛性骨壁破坏极为少见。由于CT检查发现典型的病变内钙化灶征，能显著地提高诊断符合率，因此常用着首选检查方法。
总之，真菌性鼻窦炎的鼻窦CT扫描显示其典型病变内钙化灶表现，有助于其准确诊断。同时CT可清晰显示病变累及的范围，病理检查能确定病理特性，对真菌性鼻窦炎临床的诊断和手术治疗有重要意义。
参考文献
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