刘效忠1韩惠2
（1山东省寿光市化龙镇卫生院山东寿光262700；2山东省潍坊市第二人民医院山东潍坊262514）
缺血性脑血管病的一级预防是指没有得脑血管病时的预防，一级预防的对象是有缺血性脑血管疾病危险因素而尚无症状的患者。主要是防发病。个体只存在一种或几种危险因素而没有脑血管病的先兆或表现，我们把其列为一级预防对象，即积极治疗存在的危险因素，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。除了年龄、性别、遗传、种族等危险因素不可干预外，对可治性的危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等进行干预和治疗。在一级预防中应重点注意以下几方面。
1高血压
缺血性脑血管疾病最重要的危险因素是高血压。高血压治疗药物研究显示，不含噻嗪类利尿药的治疗方案与含噻嗪类利尿药的相比，缺血性脑血管疾病的危险增加了。高血压最佳治疗随机试验对近两万例患者，使用钙离子通道阻滞剂非洛地平及其他四种药物以使舒张压达到目标值，治疗后，患者舒张压与基础值比显著下降，血压低于142/80mmHg者发生缺血性脑血管的危险最小。但是，对于糖尿病患者，必须更加积极地控制收缩压才能获得最大收益。另外，通过临床研究，在接受治疗的高血压患者中，有27%的缺血性脑血管患者要归咎于血压未能得到控制。
单纯收缩期高血压治疗的情况已经表明，可以降低中老年人脑卒中的危险性。
2糖尿病
临床和病理研究已经证实糖尿病可增加缺血性脑血管疾病的发病，它是动脉粥样硬化脑血管病的独立危险因素之一。糖尿病不仅是缺血性脑血管发病的重要因素之一，而且还可以影响其预后，脑卒中时，高血糖对缺血区神经元是有害的，故患者一旦发生脑缺血，严格地控制血糖可以减低梗死的严重程度。现已公认糖尿病对缺血性脑血管有肯定影响。糖尿病病人脑梗塞发生率约是同年龄组人群的2倍以上。及早发现和合理治疗糖尿病，对于预防和治疗缺血性脑血管，减少发病率，降低死亡率都将是有益的。
对1型和2型糖尿病患者应该很好的控制血压，临床治疗结果显示，血管紧张素转化酶抑制剂雷米普利对预防缺血性脑血管有作用，即雷米普利10mg可以减少脑卒中危险33%。这是通过为期4.5年，对3577例55岁以上、除糖尿病外至少还有另一种心血管疾病危险因素患者的试验而获得的。雷米普利对患有血管疾病或患有糖尿病伴有一种心血管危险因素，但无心排出量降低的患者可降低脑卒中危险。血管紧张素转化酶抑制剂培哚普利也显示，可预防脑血管病患者脑卒中的复发。这种效益是在对血压无显著影响下达到的。研究中发现，对于糖尿病患者预防脑卒中，单独使用血管紧张素转化酶抑制剂并不比与利尿剂合用更优越。
对1型和2型糖尿病患者应该很好控制血糖以减少微血管并发症。第一步是饮食控制和锻炼，第二步是口服降糖药物，第三步是用胰岛素治疗。
3心脏病
各种心脏病患者均易伴发中风，以风心病和冠心病更为突出。对前者主要是防治风湿热和风湿性心内膜炎，后者主要是防治高血压和动脉粥样硬化。心房纤颤（房颤）作为最常见的心律失常之一，和心血管突发事件密切相关，是中风的高危因素。心脏病合并房颤者发生血管突发事件的几率较不合并房颤者增加约4～8倍，其年发生率可达45%。无论瓣膜性和非瓣膜性房颤人群，其中风危险性均随年龄增长而增加，尤以后者更加明显。所以高龄患者的房颤是独立的中风危险因素。房颤患者发生卒中的原因主要是左房及左心耳血栓形成后脱落。关于房颤时心房内血栓形成的时间，以往认为至少在房颤发生2d后才能形成。现通过经食管超声研究发现，栓子在房颤初期就可形成，并需大约14d才能固定或自溶。超声检查时发现左房内烟雾状回声，即所谓自发性超声显影可认为是房颤时反复发生左房血栓的先兆，应予以高度重视，及时采取抗凝治疗。既往研究曾提示，复发性、慢性房颤脑栓塞率分别低于初发性、阵发性房颤，但目前研究表明，各种类型房颤的脑栓塞率之间并无明显区别。而所谓孤立性房颤（不伴其他任何心脏异常），由于对其定义和选择患者的年龄范畴不同，其中风的危险性是否低于其他类型房颤尚无定论，但至少其危险性较正常人群为高。
20世纪90年代开始，欧美对抗凝剂华法令和抗血小板聚集剂阿司匹林预防房颤栓塞事件的作用进行了多中心双盲对照研究。华法令能明显降低心血管死亡及栓塞事件的发生，降低其危险性70%以上，其效果较安慰剂和阿司匹林要优越。阿司匹林（300mg/d左右）的效果尚不十分肯定，部分报道认为其可减低心血管病事件的发生率，降低危险性50%左右，然而其他有关报道则认为无效。但无论华法令或阿司匹林，尤其是华法令，会增加患者大出血的危险性。高龄患者其出血并发症相对多见。新近采用的低剂量华法令抗凝治疗（INR14～28）预防房颤患者脑梗死取得了令人鼓舞的效果：危险性降低79%，而无过度出血的危险，值得临床推荐应用。虽然欧美临床研究提示，对房颤患者应推荐使用华法令而非阿司匹林，但这对亚洲人是否合适尚未得到最后确认。此外有关亚洲人群华法令治疗所需的最佳强度和剂量，饮食等因素对其治疗的影响等问题仍需进一步研究。
4血脂
血脂对于缺血性脑血管疾病来说，并不像对于冠状动脉疾病那样成为独立危险因素。研究者认为，血清胆固醇水平，与缺血性脑卒中呈正相关，而与出血性脑卒中呈负相关。有一项对日本国性的研究表明：血清总胆固醇增高，即平均达到200mg/dl者，因大血管动脉粥样硬化导致的脑卒中发病率增加；但血清总胆固醇较低，即平均177mg/dl者，因小血管疾病导致的腔隙性梗死发病率增加。
给高胆固醇症患者应用羟甲基戊二酰辅酶A抑制剂辛伐他汀治疗，脑卒中发病率下降了33%。同时，大规模的临床试验研究也表明，冠状动脉疾病及心梗后患者和高胆固醇血症患者应用辛伐他汀后，一过性脑缺血发作和缺血性脑血管疾病发病率明显减少，其减少幅度达30%。人们对于缺血性疾病研究证实，普伐他汀长期用于预防脑卒中，可使缺血性脑卒中发病的危险降低23%，对包括出血性脑卒中在内的所有脑卒中发病率可降低19%。同时，普伐他汀并不增加出血风险。脑卒中的病因学提示，普伐他汀所致发病危险降低的原因，主要是由于能预防房颤和心梗后继发的心室血栓栓子脱落，而不是使动脉粥样硬化样脑卒中减少。
现今，美国食品与药物管理局对使用他汀类药物降低脑卒中危险有两项推荐：对心梗后和平均胆固醇水平不高的患者用普伐他汀。对冠状动脉疾病和高胆固醇血症患者用辛伐他汀。此外，美国食品与药物管理局还建议，对有脑卒中病史或有动脉粥样硬化的患者，进行药物治疗及调整生活方式。
5无症状颈内动脉狭窄
由于无症状的颈内动脉颅外段狭窄与中风有密切关系，应参照短暂性脑缺血发作采取积极内科治疗，对于狭窄程度＞80%的患者可推荐颈动脉内膜剥离术或介入血管成形术，但要充分考虑手术的风险和成本效益。
6血液高凝状态
在某些人群中，红细胞压积升高可使缺血性脑血管疾病危险增加，研究指出脑梗塞的发生率增高与红细胞压积升高有关，因此要设法减少和维持正常血球压积水平。高纤维蛋白原与血球压积升高一样是导致血黏度升高的主要原因，可使缺血性脑血管疾病的危险增加，蝮蛇抗栓酶、尿激酶、东菱克栓酶可使纤维蛋白原降低和维持到正常水平。血小板计数增高时，血栓形成的危险性大。抗血小板制剂有效。
7其他
包括禁烟、合理饮食、控制体重、适当体育锻炼、慎服避孕药、禁吸毒等。有研究表明，少量酒精对防治心血管事件有益，故不需禁止饮酒，但高血压、糖尿病、痛风患者仍需严格控制饮酒。