柴斌英万俊凌厉包志丹华亚军张玉如（东南大学附属江阴医院儿科江苏江阴214400）
【摘要】目的总结机械通气联合血凝酶治疗新生儿肺出血的经验，进一步提高新生儿肺出血的抢救成功率。方法将新生儿肺出血的患儿16例分为两组，对照组6例在综合治疗的基础上给与静脉滴注血凝酶；治疗组10例加用血凝酶气管内给药联合机械通气。结果治疗组：平均肺出血停止时间5.6±2.2h，治愈率7例(70%)，对照组分别为：14.3±3.8h，2例(33.3%)，两组比较差异显著。结论机械通气联合气管内加压滴入血凝酶治疗新生儿肺出血效果显著。
【关键词】新生儿肺出血血凝酶机械通气
【中图分类号】R722.15+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）15-0034-02
新生儿肺出血(neonatalpulmonaryhemorrhage,NPH)是新生儿期许多疾病发展的危重状态，常常是一种严重的综合征。NPH多分布在两肺叶以上。可以是肺泡出血、间质出血或两者同时存在。我国发病率为1％-5％，尸解检出率为l％-40％。抢救的关键在于尽早止住肺出血，改善呼吸，挽救患儿生命，目前临床上多采用机械通气结合气管内注入止血药物方法救治。我院新生儿科在2010年1月～2011年10月采用机械通气结合气管内注入血凝酶的方法，收治的16例新生儿肺出血的临床资料分析如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组10例患儿中，男6例，女4例；入院体重（1000～1499g）1例，(1500～2499g)g7例，≥2500g2例；早产8例，足月儿2例。肺出血日龄<ld2例，(1～7)d6例，>8d2例。原发病：重度窒息8例，新生儿肺炎9例，新生儿呼吸窘迫综合征7例，寒冷损伤综合征3例，感染9例(其中肺部感染8例，其他感染1例)，10例患儿均同时存在两种或两种以上疾病。临床表现：10例患儿中，8例患儿从口、鼻中流出数量不等的血性泡沫痰，2例患儿在气管插管和胸外心脏按压时有血性液体流出。所有患儿均有呼吸困难、口唇及肢端发绀、肺部细湿罗音增多、血压下降、心率明显增快或下降。所有患儿均符合肺出血的诊断。以前两年收治的6例作为对照组，其胎龄、年龄、体重、原发病及临床表现与对照组比较均无统计学意义。
1.2治疗方法
两组均采用常规治疗新生儿肺出血的方法，如给予保温、吸氧、纠酸、控制感染、改善微循环、静脉营养、维生素kl应用、静脉予以止血敏及输注新鲜血或血浆等治疗。对照组机械通气的同时给予注射用血凝酶(瑞士素高药厂血凝生产)(0.3～0.5)ku静脉注射。治疗组则在患儿给予静脉注射血凝酶同时，呼吸机辅助通气，经口插入气管导管后，将血凝酶(0.3～0.5)ku生理盐水2ml稀释后，从气管内分两侧滴入，每侧滴入后均用复苏气囊加压呼吸(0．5～1)min使药液迅速而均匀分布两侧，1次／(30—60)min，出血明显减少后渐延长至(90-120)min/次，直到肺出血完全停止。气管用药间期给呼吸机辅通气，通气方式采用SIMV+PEEP，'初调参数为呼吸频率（RR)35～50次／min，吸气峰压(PIP)20～25cmH2O，呼气末正压(PEEP)(4～6)cmH2O，吸入氧浓度(FiO2)60～100％，吸呼比(1／E)为l～l.5：1。同时持续监测经皮血氧饱和度(sPO2)及定期监测血气分析，SPO2>90％或PaO2>60mmHg，并且稳定2～4h后逐渐按常规降低呼吸机参数，以最小的参数使PaO2维持在(60～80)mmHg以上或SPO2>90％。肺出血停止前保持PEEP不变，机械通气48后，气管内吸痰无新鲜出血，PIP降至18cmH2O，PEEP降至3cmH2O能维持正常血气，肺部细湿罗音消失，气管内吸不出血性分泌物为止，表示肺出血已停止，肺顺应性趋于正常，可改为气道持续正压(CPAP)呼吸直到撤机。
1.3统计学分析
治愈率比较采用x2检验，肺出血停止时间及呼吸机使用时间比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患儿中，治疗组治愈7例，治愈率为70％；对照组治愈2例，治愈率33.3％。治疗组治愈率高于对照组，差异有统计学意义。治疗组死亡3例，死亡率为30％；对照组死亡4例，死亡率66.6%，死亡率较对照组明显降低(P<0.01)。两组肺出血停止间、呼吸机使用比较见表1。两组患儿死亡率比较见表2。
3讨论
新生儿肺出血是新生儿严重的呼吸系统并发症，是新生儿期死亡的重要原因之一。虽然新生儿肺出血的病因很多，但其确切的发病机制至今尚未完全阐明。但总而言之，新生儿期因肺及肺毛细血管发育不成熟，血管脆性增高，受到病因损害时易致破裂出血是其基本因素。
新生儿肺出血多发生在早产和低出生体重儿，原发病以颅内出血、窒息、新生儿呼吸窘迫综合征等缺氧性疾病为主，其次为肺炎、败血症等感染性疾病。早产儿肺发育不成熟，肺毛细血管脆性和通透性高，肺表面活性物质少以及凝血机制不成熟，尤其早产儿，支气管壁和肺泡弹力纤维发育不成熟，导致肺扩张不好，易引起缺氧而使肺微血管损伤；出生2～5d新生儿凝血因子生理性下降；同时缺氧、感染、凝血障碍、血流动力学改变等原因，导致新生儿尤其早产儿易发生出血如肺出血、脑出血等。低出生体重儿孕母常合并有妊娠高血压综合征、多胎妊娠等，胎儿在宫内处于一种慢性低氧血症和低营养环境，在子宫内已发生了心肌功能障碍，肺结构和功能的不成熟，毛细血管内皮功能障碍等病理变化，娩出后左心负荷急剧增加，加上低氧、酸中毒、低体温等对心肌进一步的损害，发生左心功能不全而产生肺出血。非感染性疾病中，以缺氧性疾病为主，严重缺氧时各器官组织都缺氧，心肌缺氧影响心脏功能，肺血管淤血，静脉压增高，同时缺氧、酸中毒使肺血管通透性增加，因而发生肺水肿和肺出血。感染性疾病中以感染性肺炎最多见，严重感染时细菌产生的毒素和肺部炎症可直接损伤肺血管或通过免疫反应造成免疫损伤，引起肺水肿和肺出血[2]。绝大多数患儿有2个或2个以上因素同时存在，最多合并有l0多种疾病。新生儿肺透明膜病和肺外出血是引起肺出血的主要病因[3，4]。肺出血时大量血性液体充盈在肺泡和细小支气管内，既影响了气体进入有效的交换区，又影响了气体的弥散过程，使PaO2降低、PCO2升高，因而需要通过辅助通气来改善机体缺氧的状况，以防止低氧血症和酸中毒对肺组织的进一步损害。
新生儿肺出血早期诊断方法缺乏特异性，待口鼻流出大量血性液体往往为时已晚，因此对有肺出血倾向的新生儿应提高警惕，在原发病基础上出现反应低下、青紫、呼吸急促、呼吸暂停、心率增快或心率减慢、肺部罗音突然增多，经积极治疗后未见明显改善，应想到肺出血可能[5，6]，应及早气管插管机械通气，保持正常心功能，限制输液量，维持内环境稳定，胸部x线片动态观察。肺出血病情凶险，原发病已相当严重，当肺部出现粗湿罗音时则可能已发生肺出血，可考虑开始治疗。肺出血病情变化快，一旦发生，病死率可高达22％～80％。因此有效的治疗手段非常重要，抢救的关键是尽快止血，改善通气。
本组资料显示，治疗组在机械通气等综合治疗的基础上，加血凝酶气管内给药，其疗效显著优于对照组：止血时间明显短于对照组，治愈率则高于对照组。其主要原因为：(1)肺出血时，大量血性液体充盈在肺泡及细支气管内，影响了肺通气和肺换气；并往往伴有呼吸不规则或频发性呼吸暂停，使PaO2降低，PCO2升高。机械通气不仅可以保证气道通畅，使机体得到氧的充分供给，而且有局部止血作用，有利于减轻肺出血。适当呼吸机参数可改善两肺的通气和换气功能，同时也能达到“压迫性”止血的目的。(2)血凝酶是从蝮蛇的毒液中分离和提纯的一种高纯度具有凝血酶样作用的止血剂，它具有类凝血酶和类凝血激酶样作用，前者能促进出血部位的血小板聚集，释放出包括血小板因子3(PF3)在内的一系列凝血因子，特别是能促进纤维蛋白降解生成纤维蛋白单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促进出血部位的血栓形成和止血，另外，PF3又可在出血部位激活后者的作用，加速凝血酶的生成，促进凝血过程。血凝酶可多种途径给药，且起效时间和疗效持续时间随不同给药途径而不尽相同。局部给药(0.5～1)分钟起效；肌肉、皮下及腹腔内注射后(20～30)分钟起效，持续(24～48)小时；静脉注射后(5～10)分钟药物达峰浓度小时，用药后出血时间缩短40％～70％。应用于新生儿肺出血患儿，气管内滴入后用复苏囊加压呼吸可使血凝酶直接达到出血部位而较快发挥作用。血凝酶只促进出血部位血小板聚集，而在正常人血管系统内无血小板聚集作用，因此它只能在出血部位产生止血作用。气管内滴入后用复苏囊加压呼吸可使血凝酶直接达到出血部位，效果良好。联合适当的机械通气可达到快速止血的日的，疗效肯定，但应早期应用。晚期肺大量出血时，血凝酶进入肺后易被稀释，且难以达到出血部位，止血效果差。
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