中南大学湘雅医学院附属株洲医院412000
【摘要】目的：本研究探讨单孔胸腔镜治疗胸外科疾病的临床经验及手术技巧。方法：回顾性分析2014年10月-2016年01月我科完成单孔胸腔镜手术97例，其中手汗症交感神经干切断4例，肺楔形切除48例，纵隔肿瘤切除和心包、胸膜活检18例，纵隔淋巴结活检4例，肺叶切除23例（24个肺叶，其中右中下肺叶联合切除1例），其中19例肺癌根治术。观察其临床结果并总结单孔VATS手术技术要点。结果：全组患者术后无肺不张、肺部感染、出血及肺栓塞等严重并发症，无围手术期死亡。简单胸腔手术无中转开胸，纵隔肿瘤中转开胸1例，肺叶切除中转开胸2例，中转开胸率3%（3/97），肺叶切除中转开胸率8.6%（2/23）。肺叶切除组平均手术时间192（90～310）min；术中平均出血108（20～1500）mL；术后平均引流时间2.7（1～8）d；术后平均住院5（3～12）ｄ；肺癌患者清扫平均淋巴结数13.2（8～21）枚，淋巴结站数5.3（4～7）站。结论：对于熟练掌握双孔VATS技术的胸外科腔镜医生，单孔VATS技术可行，安全。单孔VATS肺叶切除还需更多病例积累，通过合理安排学习曲线缩短该过程。
【关键词】胸腔镜；单孔；肺叶切除术；肺癌；
以电视胸腔镜手术（video-assistedthoracicsurgery，VATS）为代表的微创手术已成为肺癌切除的主流与共识。大规模临床试验确认了VATS肺癌切除手术安全、可行[1]。传统的多孔VATS（包括四孔、三孔及两孔）已经覆盖了几乎所有肺癌切除方式。为了追求手术的进一步微创化，2004年RoccoG.完成第一例单孔胸腔镜手术[2]，单孔胸腔镜手术逐渐得到应用。2010年西班牙胸外科医师GonzalezD.完成第一例单孔胸腔镜肺叶切除手术[3]，单孔胸腔镜肺叶、肺段切除术逐渐得到推广，并取得良好的临床效果。我科在前期三孔、双孔VATS肺叶切除的基础上，2014年10月起，开始开展单孔VATS简单胸腔手术，2015年5月起，开始开展单孔VATS肺叶切除，截至2016年01月底已完成单孔VATS手术97例，逐步完善单孔VATS技术学习曲线，现总结如下：
1资料与方法
1.1临床资料
2014年10月至2016年01月，我科累计完成97例单孔VATS手术。男67例，女30例；中位年龄33岁（16～74岁）。全组病例，其中手汗症交感神经干切断4例，肺楔形切除48例，纵隔肿瘤切除和心包、胸膜活检18例，纵隔淋巴结活检4例，肺叶切除23例（24个肺叶，其中右中下肺叶联合切除1例），其中19例肺癌根治术。全组患者术前检查和术前准备同传统VATS手术，患者及家属知情同意后实施手术。
1.2手术方法
1.2.1手术器械
30°10mm胸腔镜（Stryker），高清显示器；内镜电勾、超声刀；弯头吸引器；可旋转头直线切割缝合器（EchelonFLEX强生公司）；切口保护套；内镜弯钳、内镜直角钳、内镜剪刀；双关节腔镜手术器械、常规手术器械等。
1.2.2手术入路及术者站位
全身麻醉双腔气管插管，健侧单肺通气。健侧卧位，抬高腰桥，呈折刀位。肺叶切除通常选择第5肋间腋前线作3-4cm切口，切口一般使用切口保护套，以减少切口血液对镜头的污染。术者及扶镜手均站于患者腹侧。上叶切除时，术者一般站在头侧，扶镜助手站在足侧；下叶、中叶切除时：术者站在足侧，扶镜助手站在头侧。清扫纵隔淋巴结时，扶镜助手均站在足侧。腔镜一般置于切口靠后边缘，充分利用腔镜沿切口移动和光纤360°旋转形成不同的手术视角。术前确定行简单胸腔手术，则根据手术靶区对切口作适当调整[4]，如前纵隔肿瘤，上肺前段或中肺外侧段肿块切除或活检，切口选择偏后，术者和扶镜手站患者背侧。一般情况下，气胸肺大疱行肺楔形切除、纵隔和肺门淋巴结活检或切除，后纵隔肿瘤切除等入路同肺叶切除。
1.2.3手术方法
对自发性气胸，肺转移瘤或肺部良性结节患者行肺楔形切除，确定切除范围后，使用双关节弯头内镜卵圆钳与可转头直线切割器形成交叉操作避免平行操作导致的器械间互相干扰。对纵隔、肺门不明原因淋巴结肿大活检或切除，可疑结节病、淋巴瘤患者行完整淋巴结切除送检。对于纵隔肿瘤，强调包膜外处理。
单孔cVATS肺叶切除技术难度显著加大，手术过程中主要由一助使用双关节腔镜弯头卵圆钳牵拉肺，暴露出胸腔内较大的操作空间，腔镜近距离显示操作视野；术者左手持弯曲吸引器压、拨、挑、吸手法作为局部解剖的动态暴露手段，以右手持电凝钩及超声刀等能量器械作为主要解剖分离手段，双手多以交叉操作姿势完成；肺门各管性结构多以“预镂空”技术游离，以腔镜直线切割缝合器离断血管、支气管及肺裂，配合以线结扎加超声刀对小血管的处理。肺癌患者淋巴清扫与双孔VATS肺叶切除流程相同[5]。
简单胸腔手术视情况留置或直接排气不留置引流管。肺叶切除，我科无论上肺手术还是下肺手术，均经切口后缘的下一肋间，放置1根16号成人胃管作为胸腔引流管，在胃管的15~20cm处剪2个侧孔，其顶端抵在胸顶引流气体，通过后纵隔沿脊柱下行，多剪的侧孔段置于后肋膈角引流液体，再由切口的后端引出，达到了很好的引流效果。围手术期处理同传统cVATS肺叶切除。
2结果
全组患者术后无肺不张、肺部感染、出血及肺栓塞等严重并发症，无围手术期死亡。简单胸腔手术无中转开胸，纵隔肿瘤中转开胸1例（左无名静脉损伤出血），肺叶切除中转开胸2例（右上肺尖前支、左上肺尖前支动脉损伤出血各1例），中转开胸率3%（3/97），肺叶切除中转开胸率8.6%（2/23）。肺叶切除组平均手术时间192（90～310）min；术中平均出血108（20～1500）mL；术后平均引流时间2.7（1～8）d；术后平均住院5（3～12）ｄ；肺癌患者清扫平均淋巴结数13.2（8～21）枚，淋巴结站数5.3（4～7）站。97例临床资料见表1。
3讨论
微创化是外科发展的方向，也是快速康复外科的重要组成部分。单孔VATS只需一个切口完成手术，与传统多孔VATS相比，能最大程度地减轻胸壁损伤，在减轻术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势[6-8]。我科在实施大量三孔、二孔胸腔镜肺癌切除术的基础上，自2014年10月开始，开展单孔VATS，取得了一些初步的经验，包括以下几个方面。
1、严格把握单孔VATS的适应证：
手汗症交感神经干切断、气胸肺大疱切除、纵隔淋巴结活检、肺良性结节或肺转移瘤肺楔形切除、纵隔非巨大肿瘤切除，单孔VATS完全可以达到传统多孔VATS的手术效果；单孔VATS肺癌根治切除对于初学者，应慎重选择病例，早期周围型肺癌是合适的病例。今后随着手术技巧的提高和器械的改进，适应证将会逐步扩大。
2、学习曲线：
和传统多孔VATS的开展一样，单孔VATS肺癌切除同样存在学习曲线的问题。有作者强调从简单到复杂，从胸腔镜前路小切口，双孔肺叶切除到单孔简单胸腔手术，最后到单孔肺癌根治术的过程[9]。我科在前期实施大量多孔VATS手术的基础上，先开展简单的单孔VATS，并同期在二孔VATS的手术过程中，有意识将胸腔镜头移至操作孔内，逐步适应单孔VATS的视野、暴露及器械操作，最后平稳过渡到单孔VATS肺叶切除术，并没有感到有很大的阻碍。
3、体位和切口的选择：
我科常规采取侧卧位加折刀位，仅在淋巴结清扫时，往前摇，对7组淋巴结，头低脚高；对2、4组，头高脚低，一般均能获得良好的显露。亦有报道认为侧俯卧位有助于单孔手术的操作[10]。切口的选择各家有不同的经验[11-13]，肺叶切除手术，我科无论上、中、下肺叶，均选择第5肋间腋前线切口，因为此处胸壁肌肉层次少，肋间隙较宽，距离肺门纵隔相对较远，有更多空间以避免器械的相互干扰，同时有利于切割吻合器的开口。肋间肌切口稍长于皮肤切口，以争取更多的操作角度。
4、手术站位
大多数时间，主刀和扶镜助手一般站在患者腹侧，另一名助手站在主刀对侧，即患者背侧，协助牵拉肺以获得良好显露。上叶切除时，主刀站在患者头侧，扶镜助手站在足侧；下叶、中叶切除时，主刀站在患者足侧，扶镜助手站在头侧。清扫上纵隔淋巴结时，扶镜助手站在患者足侧。清扫下纵隔淋巴结时，扶镜助手站在患者头侧。
5、器械和操作技巧
由于单一切口限制，单孔VATS对器械和操作的要求比传统VATS明显提高，对团队配合的要求也相应提高。对器械一般要求细长、多关节、前段拐角，既节省切口空间，减少相互干扰，避免操作时“箭头效应”，又有利于在靶区形成“操作三角”。切割闭合器通常选取带旋转头设计为佳[14]。
单孔VATS下叶手术相对简单，和常规胸腔镜类似，在此不详细叙述；右上肺叶，一般先处理肺动脉尖前支，再处理上肺静脉，最后肺动脉后升支、上叶支气管、叶间裂；如果叶间裂发育非常良好，先处理肺动脉后升支，再处理上叶支气管，最后上肺静脉和肺动脉尖前支可以一并处理，减少病人费用；左上肺叶，叶间裂发育良好，先处理叶间裂、舌段动脉支和后端动脉支，再处理上肺静脉，接着处理肺动脉尖前支，最后上叶支气管，对于叶间裂发育不完全者，先处理上肺静脉，再处理肺动脉尖前支、后段动脉支，接着处理上叶支气管，最后处理舌段动脉支和叶间裂。右中肺叶，一般先处理中肺静脉，再是中叶支气管，最后中叶动脉和叶间裂，因为距离切口较近的关系，切割闭合器置入角度受限制，针对血管常规丝线结扎加超声刀处理。
对于较大血管，尤其是双上肺静脉，充分游离血管，这样才能轻阻力的置入切割缝合器处理肺血管。对于较小血管，我科常规丝线结扎加超声刀处理，以减少角度不充分的情况下勉强放置切割闭合器引起血管撕裂出血的风险，同时还能降低费用，不常规应用hemolock夹或钛夹，考虑其影响后续操作。
单孔VATS纵隔淋巴结清扫，右侧2、4组淋巴结清扫，从奇静脉弓下方开始，再游离上腔静脉侧，以吸引器挡开上腔静脉以免损伤，注意保护迷走神经和喉返神经，一般釆用超声刀游离、完整切除淋巴结。左侧第5、6组淋巴结清扫，基本同常规胸腔镜。左侧第4组淋巴结清扫，把肺向前下方牵拉，钝性结合锐性分离4组淋巴结，保护喉返神经。第7组淋巴结，把肺牵向前方，以电凝钩结合超声刀游离，注意保护迷走神经和食管。总的原则是“从下向上，平面游离，整块切除”。
总之，单孔全胸腔镜手术是传统胸腔镜技术的进一步发展，可以完成解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫，对于早期周围型肺癌是一种安全、有效、美观、可重复的术式。随着技术和器械的改进，适应证将进一步扩展，能够让更多的肺癌患者受益。
参考文献：
[1]SwansonSJ，HerdonJE，D'amicoTA，etal.Video-assistedthoracicsurgerylobectomy：reportofCALGB39802-aprospective，multi-institutionfeasibilitystudy[J].ClinOn-col，2007，25（31）：4993.
[2]RoccoG，Martin-UcarA，PasseraE.UniportalVATSwedgepalmonaryresections[J].AnnThoracSurg，2004，77（2）：726-728.
[3]GonzalezD，ParadelaM，GarciaJ，etal.single-portvideo-assistedthoracocopiclobectomy[J].InteractCardiovascThoracSurg，2011，12（3）：514-515.
[4]ONAITISMW，PETERSENRP，BALDDERSONSS，etal.Thoracoscopiclobectomyisasafeandversatileprocedure：experiencewith500consecutivepatients[J].AnnSurg，2006，244（3）：420-425.
[5]R.J.MCKENNAJR，W.HOUCK，C.B.FULLER，etal.Video-assistedthoracicsurgerylobectomy：experiencewith1，100cases[J].AnnThoracSurg，2006，81（2）：421-425.
[6]TamuraM，ShimizuY，HashizumeY.Painfollowingthoracoscopicsurgery：retrospectiveanalysisbetweensingle-incisionandthree-portvideo-assistedthoracoscopicsurgery[J].JCardiothoracSurg，2013，8：153.
[7]SalatiM，BrunelliA，RoccoG.Uniportalvideo-assistedthoracicsurgeryfordiagnosisandtreatmentofintrathoracicconditions.ThoracSurgClin，2008，18（3）：305.
[8]JutleyRS，KhalilMW，RoccoG.UniportalVSstandardthree-portVATStechniqueforspontaneouspneumothorax：comparisonofpost-operativepainandresidualparaesthesia.EurJCardiothoracSurg，2005，28（1）：43
[9]王光锁，王正，王健，等.单孔全胸腔镜手术：单中心连续106例回顾分析.中国内镜杂志，2014，20（2）：118.
[10]LinZ，XuS，WangQ.Uniportalvideo-assistedthoracoscopicsurgeryrightupperlobectomywithsystematiclymphadenectomyinasemiproneposition.JThoracDis，2014，6（12）：1840.
[11]Gonzalez-RivasD，FieiraE，DelgadoM，etal.Uniportalvideo-assistedthoracoscopiclobectomy.JThoracDis，2013，5（Suppl3）：S234.
[12]TamJK，LimKS.Totalmuscle-sparinguniportalvideo-assistedthoracoscopicsurgerylobectomy.AnnThoracSurg，2013，96（6）：1982
[13]LiuCY，LinCS，ShihCH，etal.Single-portvideo-assistedthoracoscopicsurgeryforlungcancer.JThoracDis，2014，6（1）：14.
[14]刘成武，刘伦旭.单孔胸腔镜：微创肺癌切除的再次升华.中国肺癌杂志，2014，17（7）：527.
通讯作者：陈广中南大学湘雅医学院附属株洲医院心胸外科，
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