尤俊芬
【关键词】异位妊娠；失血性休克；急救
【Abstract】ObjectiveOfectopicpregnancyinpatientswithhemorrhagicshockfirst-aidtoimplementtimelyandeffectivemeasurestoimprovethesuccessrate.Methods52casesofectopicpregnancyinpatientswithhemorrhagicshockandmakerapidandaccuratepreoperativediagnosis.correctshockintheshocktreatmenttobuytimewhileapositivelaparotomy.Results52casesofectopicpregnancyinpatientswithhemorrhagicshock,weretakentosurgery，Ipsilateralsalpingectomyall38cases,14casesofconservativesurgeryweresuccessfullyrescued,100%successrate，Within24hafteroperationin1caseofacutepulmonaryedema,1caseofpostoperativewoundhealing,3casesofmoderateanemia(duetoeconomicreasons)therestwerecuredanddischarged,thecureratewas92.3%.ConclusionActivetreatment,canimprovethesuccessrateandsavethelivesofpatientsandreducecomplications.
【keywords】RidesHTectopicpregnancy;Uncontrolledhemorrhagicshock;emergency【中图分类号】R524【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)03-0193-01
孕卵在子宫体腔外着床发育，称为异位妊娠，异位妊娠中95%为输卵管妊娠、且发病率呈不断增加趋势[1]、因异位妊娠的妊娠组织破裂易导致失血，发病急，若抢救不及时，可因急性大量内出血而导致患者发生失血性休克，危及患者生命，甚至死亡［2］因此快速，准确，有效的实施救治，能挽救患者生命，减少并发症的发生、现报告如下。
1临床资料与方法
1.1资料来源；2007年2月至2011年12月、我院收治异位妊娠失血性休克患者52例，年龄19岁~45岁，平均年龄24岁，停经时间6周~11周。
1.2失血性休克的诊断标准；既往血压正常，收缩压＜９0ｍｍＨｇ，舒张压＜60ｍｍＨｇ，既往有高血压病史，收缩压下降２0~３0ｍｍＨｇ，脉压差＜２0ｍｍＨｇ，脉搏细速＞100次/ｍｉｎ，皮肤苍白，四肢湿冷，精神倦怠，感觉迟钝或烦躁不安，口渴，少尿（＜２５~３0ｍｌ/ｈ）甚至无尿。
1.3方法:
1.3.1术前快速准确做出诊断；①根据异位妊娠早期症状、停经史（但20%左右患者主诉并无停经史），腹痛，下腹部及肛门坠胀，少量阴道流血。②一般情况；腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有表情淡漠、面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。③腹部症状；下腹部突然撕裂样疼痛，下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，腹部膨隆。④盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛、宫颈有明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时，即可引起剧烈疼痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。⑤腹穿或后穹窿穿刺，抽出不凝血。⑥、血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平测定异常增高。⑦、超声影像检查。但随着血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平测定和超声影像检的广泛应用、使大部分异位妊娠得以早期诊断[3]。
1.3.2纠正休克；①判断休克的程度，正确评估失血量，为补充有效的血容量提供有利的依据，根据失血性休克程度估计失血量(为粗略估计)以休克指数为依据，休克指数=脉率&pide;收缩压，正常<0.5，表示血容量正常；0.5-1表示出血量<20%，约<500-700毫升；1-1.5表示出血量为20%-30%，约1000-1500毫升；1.5-2表示出血量为30%-50%，约1500-2500毫升；>2表示出血量50%-70%，约2500-3500毫升[4]。②快速补液，休克纠正，根据失血量确定补液量，先晶后胶，快速输入红细胞悬液，晶，胶，血液的比例为3：1：0.5当收缩压>９0ｍｍＨｇ，舒张压>60ｍｍＨｇ，脉压差>２0ｍｍＨｇ，脉搏有力＜100次/ｍｉｎ，皮肤红润，四肢温暖，尿量>（５~３0ｍｌ/ｈ）根据病情适当控制输液量及输液速度。③取休克卧位，抬高头10-20，抬高双下肢20-30°，增加回心血量，改善心肺功能。减少搬动，以免增加出血。④高流量氧气吸入，氧流量应达2~8L/分。⑤药物治疗；止血药，升压药，地塞米松，5%碳酸氢钠。⑥保暖
1.3.3手术治疗；在休克治疗的同时积极争取时间行剖腹探查术。异位妊娠失血性休克的治疗原则以手术治疗为主，一般在确诊后应立即进行手术，其中手术治疗的手术方式采取二种，一般采取是切除患侧输卵管、同时可以根据患者的具体情况采取保留患侧输卵管手术，即保守性手术。
2结果
52例异位妊娠失血性休克患者，失血量在20%-30%，约1000-1500毫升26例、出血量为30%-50%，约1500-2500毫升18例，出血量50%-70%，约2500-3500毫升8例。52例异位妊娠失血性休克患者，均采取手术治疗（患侧全输卵管切除术38例，子宫角切除1例，全子宫切除术1例，保守性手术12例），均抢救成功，抢救成功率100%、其中1例术后２４ｈ内并发急性肺水肿，左心衰、1例术后切口愈合不良，3例术后为中度贫血，未纠正(因经济原因)、其余全部治愈出院、治愈率为92.3%。
3讨论
异位妊娠患者，因输卵管内膜的脱膜反应差肌层簿、故易被绒毛侵蚀穿透管壁、造成输卵管破裂导致腹腔急性出血、致失血性休克，有效循环血量减少、所致脑缺氧、心跳骤停、肾功能损害等恶性循环的发生，急救的首要原则是争取时间，术前快速准确做出诊断为抢救赢得保贵的时间，腹痛为患者就诊时最主要症状，52例异位妊娠失血性休克患者均有腹痛症状，腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起、破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐，若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感，出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散，血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。其次36例异位妊娠失血性休克患者有阴道出血症状，胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色深褐，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。40例异位妊娠失血性休克患者抽出暗红色不凝血后穹窿穿刺由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出、用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在。血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平测定，，胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCG，因此根据以上症状，激素（HCG）水平测定，穹窿穿刺，52例异位妊娠失血性休克患者均能在术前快速准确的明确诊断，与术后诊断相符合（手术切除病变组织病理检查）。52例异位妊娠失血性休克患者术前确诊率为100%。快速补液，补充有效的血容量，纠正休克是抢救成功的关键、根据失血量正确的补充晶体液，胶体液，红细胞悬液及血浆、先晶后胶，快速输入红细胞悬液，晶：胶：红细胞悬液的比例为3：1：0.5其胶体渗透作用能将组织中细胞外液的水分引入血管内，使血液稀释，降低粘滞性，扩充血容量，改善微循环，并能抑制血小板功能和纤维蛋白聚合，延长出血时间、从而改善心，脑，肾重要脏器的血液供给。如果失血性休克已经纠正，且减少补液量，防止脑水肿和肺水肿等并发症[5]。失血性休克的患者，在血容量降低的同时，肺泡的血流量也锐减，为使有限的肺血流量充分弥散和交换氧气，改善组织缺氧情况。应立即大流量氧气吸入，氧流量应达2~8L/分［6］，同时密切观察给氧的效果，监护病人的生命体征及神志，查看口唇、指甲、耳垂等顔色的变化，保持呼吸道通畅注意保暖，防止病人受凉。因患者失血，末梢循环障碍，机体自身调节功能差，应适当保暖，不要行体表加温，以免皮肤血管扩张，影响重要器官的血液灌流量，可适当提高室温，最好将室温调节在22~26℃之间［7］，避免过多的翻动及暴露病人，以防病人受凉。手术的选择；一般在确诊后立即进行手术。手术方式一般采用全输卵管切除术，有绝育要求者可同时结扎，对侧输卵管有生育要求的年轻妇女如对侧输卵管已切除或有明显病变，病情许可可行保守性手术以保留输卵管及其功能。根据患者全身情况孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术壶腹部妊娠行切开术取出孕卵峡部妊娠，可行病灶切除及断端吻合术。输卵管间质部妊娠的处理可根据病变情况行患侧子宫角切除或全子宫切除术。52例异位妊娠失血性休克患者，均采取手术治疗，患侧全输卵管切除术38例，子宫角切除1例，全子宫切除术1例，保守性手术12例），均抢救成功，抢救成功率100%。
4结论
异位妊娠失血性休克是妇科领域里的常见病，也是急危重症之一，积极的救治，术前快速准确做出诊断，为抢救赢得保贵的时间、快速补液，补充有效的血容量，纠正休克是抢救成功的关键、积极的手术治疗能提高抢救成功率、挽救患者生命，减少并发症的发生。
参考文献
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[6]吕树森.外科学［M］.第五版.北京:人民卫生出版社,1995：91
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作者单位：643200富顺县人民医院