尚迟（谷城县人民医院湖北襄阳441700）
【摘要】高血压性丘脑出血破入脑室是高血压性脑出血较危重的一种类型，常规神经内科治疗的病死率及致残率较高。本报道中1例高血压双侧丘脑出血患者经神经内科常规治疗四个月无明显进展；患者在随后接受三次脐带血细胞移植治疗后，在运动、感觉、意识、语言、智力及精神状态等多个方面均表现显著改善。观察一年期间没有出现任何不良反应。这提示脐带血细胞移植治疗脑出血是安全而有效的，是治疗脑出血值得选择的好方法，但脐带血细胞移植广泛应用于临床还有待进一步研究。
【关键词】脐带血细胞丘脑出血细胞移植
【中图分类号】R741.05【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）30-0149-03
引言
丘脑出血是一种常见的自发性脑出血类型，也是脑出血中致残率最高、死亡率最高的一种疾病（死亡率高达40%）。临床表现为意识障碍、偏瘫或肢体麻木，两眼上视困难、失语、大小便失禁等症状[1-3]。丘脑出血可以来源于丘脑的任何部分，但最多的是由丘脑膝状体动脉破裂引起丘脑外侧核出血，及由丘脑穿动脉引起的内侧核出血。丘脑出血后依据血管破裂的部位和血肿扩张的压力，可使血肿局限于丘脑内或向丘脑邻近的部位穿破。血肿突破脑室所引起的占位效应、脑积水、炎症反应可致颅内压迅速升高，甚至引起视丘下部以及中脑的损害，预后极差[3-5]。
高血压是自发性脑出血最重要的危险因子，丘脑出血占高血压脑出血的10%-15%。由高血压动脉硬化引起的丘脑出血占84%。临床上高血压脑出血多为单发，多发脑出血少见，发病率仅占自发性脑出血的1%-4.7%[6-8]。尽管临床对丘脑出血患者采取止血、脱水、手术、营养神经等积极治疗，但病死率仍然很高，且脑出血后神经功能仍难以恢复，严重威胁到患者的健康和生活质量。随着近年干细胞和神经科学的飞速发展，研究发现干细胞移植对治疗中枢神经系统疾病具有广阔的应用前景[9]。大量细胞移植治疗脑血管疾病的动物实验研究取得了可喜的成绩[10-14]，少数临床试验也在国内外开始开展[15-19]。但由于移植细胞的可获得性，伦理性，用于脑出血治疗的干细胞多为自体骨髓间充质干细胞和异体转化神经干细胞，人脐带血细胞（HumanUmbilicalCordBloodCells，HUCBSC）移植报道较少。现我们报道一例采用脐带血细胞移植治疗高血压双侧丘脑出血，此例患者在接受三次干细胞移植后在意识、运动、感觉、语言、智力及精神状态等多个方面均有显著改善。
方法
1.病例
患者女，57岁，于2009年8月1日上午无明显诱因突发反应迟钝，言语减少，活动减少，遂送往当地医院，行头颅CT检查为丘脑出血并破入脑室。第二天出现意识障碍加重，昏迷。急送医院给予脱水、抗酸、抗感染等对症治疗。入住医院ICU数月，期间一直处于浅昏迷状态，患者于11月11日转入我院，查体四肢活动不利，不能行走，肌张力增高。感觉与运动性失语，嗜睡，精神状态极差，咖啡样胃内容物，不能自行饮食，大小便失禁。患者既往患高血压病十年余（高血压3级，极高危），长期服用降压药，无其他脑出血相关病史。患者经常规治疗一段时间，生命体征平稳后，于11月30日首次接受脐带血细胞移植治疗，行脐带血细胞移植治疗由医院医学伦理会一致通过并经患者家属同意、签订知情同意书及脐带血细胞移植委托书。
2.脐带血细胞准备
经新生母亲自愿捐献，无菌条件下采集健康、足月产胎儿脐带血100ml，经肝素抗凝。采用Ficoll-Hypague法分离HUCBC，将脐带血用PBS以l：1稀释后轻轻加入盛有Ficoll分离液的离心管中(Ficoll分离液与脐带血l：2)，2100r／min离心25min，吸管吸取分层界面的白色环形絮状物(富含单个核细胞)；PBS洗涤2次(1500r／min，离心15min)除去Ficoll分离液，细胞重悬于5ml生理盐水中备用。
3.脐带血细胞移植
移植前细胞送湖北省食品与药品安全研究院检测急性毒性及内毒素含量；以及检测是否存在乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒等微生物的污染。送检合格的细胞方可用于临床细胞移植治疗。患者分别于2010年11月30日，12月7日，12月14日先后三次接受脐带血细胞移植治疗，均采用蛛网膜下腔注射的方法行细胞移植术，移植前HUCBC经生理盐水调整成2×107个/ml的浓度，每次注射细胞混悬液5ml，相当于每次注射108个干细胞。
结果
患者于2009年8月1日突发吐词不清，头痛，次日出现昏迷，复查CT示双侧丘脑出血并破入脑室，立即进行脱水，气管切开抢救治疗，以及其他对症支持处理。因患者经常规治疗四个月后一直处于浅昏迷状态，遂转入我院接受干细胞移植治疗。移植前患者四肢活动不利，不能行走，混合性失语，嗜睡，精神状态极差，不能自行饮食，大小便失禁（描述顺序）。第一次接受脐带血细胞移植手术后一周内可见患者精神有所恢复，意识障碍减轻，有时对声音刺激表现流泪等情感反应。接着连续两周再行脐带血细胞移植术，临床症状好转加快，每周可见患者运动、感觉等功能的明显恢复，数月后症状显著好转，具体见表1。
距最后一次细胞移植一周内患者已经由浅昏迷状态转入神志清楚，并可自行糊状进食，肌力有所增强，双手有时能执行握手指令动作，重复性差。患者情感反应增强，偶出现强哭强闹，睡眠欠佳。第一次细胞移植后1月患者可以言语，只是言语欠清，反应较前灵敏，哭闹频率减少，心情烦躁，可自行半流质饮食，大便可以自理，小便正常。患者的言语能力逐渐恢复，在移植后3月言语正常，反应灵敏，可有短期记忆力和简单计算能力。患者肌力增强，双手能重复执行握手指令动作，并能在床面上水平移动。移植后6月患者构词清晰，言语正常，心情较前平静，夜间睡眠明显好转，可自行流质饮食。此时患者左上肢近端肌力由2级提高到3级，远端肌力由2级提高到3+级；右上肢近端肌力由2级提高到3级，远端肌力由3级提高到3+级；双下肢肌力由1级提高到3+。相对上肢肌力而言，下肢肌力恢复得更快。而在接下来的半年患者双上肢近端肌力4级，远端肌力3级，双下肢近端肌力4级，远端肌力2级。由于双腿是沉重腿，而行走更依赖于远端肌力，所以患者虽能步行，但步子缓慢，有时需要辅助行走。患者食欲可，大小便正常，表明患者胃肠道功能正常。在移植后的12月，可见患者的智力基本正常，思维和短期记忆、认知有明显改善。患者能记住最近几天所见的人和所发生的事。可进行日常生活开支的计算。并能复述所看电视的情节故事，评价其中角色的是非对错。至此，患者的生活质量显著提高，对于完全康复的信心大增，生活态度积极向上。移植后患者并未出现过任何不良反应。这表明细胞移植治疗脑出血疾病是安全而有效的。
表一、细胞移植后患者症状改善情况
移植时间01月3月6月12月
神志不清正常正常正常正常
言语不能欠清正常正常正常
反应迟钝较前灵敏正常正常正常
记忆力、
计算力不能不能少许增强较前增强
进食不能自行半流
质饮食半流质饮食正常正常
睡眠嗜睡不佳基本正常正常正常
腱反射活跃双上肢活跃，
双下肢减弱反射对称反射对称反射对称
肌张力左上肢
增高左上肢屈肌
张力高左上肢屈
肌张力高有所改善有所改善
大小便不能自理大便干结，
小便正常大便干结，
小便正常大便干结，小便正常正常
表二、细胞移植后患者肌力改善情况
移植时间01月3月6月12月
上肢近端肌力不配合22+34
上肢远端肌力不配合233+3
下肢近端肌力不配合12+3+4
下肢远端肌力不配合12+3+2
患者曾于2009年8月1日复查CT示双侧丘脑出血并破入脑室，为了检查高血压性脑出血后受损组织的恢复情况，于2010年4月30日与8月3日再行CT检查。颅脑CT平扫检查可见双侧丘脑异常密度减低影，边缘欠清晰，示双侧丘脑区及左侧脑室旁软化灶。
讨论
高血压性丘脑出血破人脑室是高血压性脑出血较危重的一种类型，常规内科治疗病死率及致残率较高，双侧丘脑出血则更甚[20]，外科开颅手术治疗也不能达到有效的临床疗效。关于丘脑出血外科手术及手术入路，因其丘脑的特殊部位。开颅手术清除血肿损伤大，无论是经额颞入路，还是经胼胝体入路一侧脑室底部达丘脑血肿腔行血肿清除术，手术进入血肿腔时，均可造成内囊严重破坏，导致患者永久性偏瘫，且手术创伤大，患者难以耐受。因此丘脑出血不适宜采用开颅手术清除血肿的办法。干细胞移植治疗高血压脑出血已经成为当前的一个研究热点。尽管异体胎脑神经干细胞移植效果好，但来源和取材均困难，还存在伦理问题，并且长期效果需要进一步论证。而本报道采用脐带血细胞作为种子细胞不仅来源方便，而且易于分离培养。细胞浓度高，免疫原性低。且脐带血细胞具有强大的体外分化能力，可分化为异体神经干细胞进行移植。本例中患者是在外院进行颅脑降压已无明显效果，仍处于浅昏迷状态的情况下进入我院接受HUCBC移植治疗的。移植后较短时间内便出现临床症状的显著好转，且未出现任何不良反应，出院时患者在运动、感觉、语言、智力及精神状态等多个方面均有显著改善，已能基本生活自理。
干细胞移植治疗脑血管疾病的机制还不完全清楚，目前存在以下学说：①替代作用：干细胞移植后向病变部位组织渗透融合，一些移植的干细胞在新的环境下表达神经细胞表型；神经元可以和损伤脑组织形成广泛的神经纤维联系和功能性的突触连接，星形胶质细胞则参与血脑屏障的建立，这些都有利于重建神经环路，达到恢复神经功能的目的[21-23]；②旁分泌与神经保护作用：干细胞移植到脊髓局部后可释放特异性神经递质及神经营养因子，如神经生长因子、脑源性神经生长因子等。可以改善中枢神经系统损伤的局部微环境，为病变或残留组织提供营养支持，促进神经结构的重建[24-25]。
目前国内外关于干细胞移植治疗脑出血疾病的报道虽有一些。但是移植治疗后出现显著效果的屈指可数。如何提高细胞移植治疗的效率是一个关键。目前研究者正在从细胞的来源、移植途径、移植浓度、移植周期及联合移植等多个方面努力。相信随着基础和临床研究的不断深入，细胞移植治疗一定会给广大脑出血损伤患者带来福音。
参考文献
[1]AdriàArboix,RaquelRodríguez-Aguilar,MontserratOliveres,etal.Thalamichaemorrhagevsinternalcapsule-basalgangliahaemorrhage:clinicalprofileandpredictorsofin-hospitalmortality.BMCNeurology2007;7:32.
[2]ArboixA,ComesE,GarcíaErolesL,etal.Siteofbleedingandearlyoutcomeinprimaryintracerebralhemorrhage.ActaNeurolScand2002;105:282-288.
[3]J.R.Carhuapoma,S.A.Mayer,D.F.Hanley.IntracerebralHemorrhage.CambridgeUniversityPress.2010;117-125.
[4]WangJ,DoreS.Inflammationafterintracerebralhemorrhage.JCerebBloodFlowMetab2007;27(5):894–908.
[5]ShanSD,KalitaJ,MisraUK,MandalSK,SrivastavaM.Prognosticpredictorsofthalamichemorrhage.JClinNeurosci2005;12(5):559-61.
[6]C.P.Yen,C.L.Lin,A.L.Kwan,etal.Simultaneousmultiplehypertensiveintracerebralhaemorrhages.ActaNeurochirurgica;147(4):393-399.
[7]C.C.Chun,L.L.Huang,Der-YangCho.Endoscopicsurgeryforthalamichemorrhage:atechnicalnote.SurgicalNeurology2007;68:438-442.
[8]SatoruTakeuchi,YoshioTakasato,HiroyukiMasaoka.Simultaneousmultiplehypertensiveintracranialhemorrhages.ClinicalNeuroscience2011;18(9):1215-1218.
[9]Lindvall,O.KokaiaZ.Stemcellsforthetreatmentofneurologicaldisorders.Nature2006;441:1094–1096.
[10]F.Locatelli,A.Bersano,E.Ballabio,etal.Stemcelltherapyinstroke.CellularandMolecularLife2008;Sciences66(5):757-772.
[11]NagaiA,KimWK,LeeHJ,etal.Multilineagepotentialofstablehumanmesenchymalstemcelllinederivedfromfetalmarrow.PLoSONE2007;2/e1272:1–18.
[12]LeeHJ,KimKS,KimEJ,etal.Braintransplantationofhumanneuralstemcellspromotesfunctionalrecoveryinmouseintracerebralhemorrhagestrokemodel.StemCells2007;25:211–224.
[13]JieliChen,YiLi,LeiWang,etal.TherapeuticBenefitofIntravenousAdministrationofBoneMarrowStromalCellsAfterCerebralIschemiainRats.Stroke2001;32:1005-1011.
[14]SeungU.Kim,JeandeVellis.Stemcell-basedcelltherapyinneurologicaldiseases:Areview.Neuroscience
2009,87(10):2183-2200.
[15]ManY,LiJ,YangB,etal.Veintransplantationusinghumanumbilicalcordbloodstemcellsinthetreatmentofstrokesequela.NeuralRegenerRes2006;1:618-21.
[16]LiZY,BuXY,ZhaiYP,etal.Clinicalobservationofautologousbonemarrowmesenchymalstemcelltransplantationfortreatingpatientswithbriaininjury.JMedRes2009;38(12):39-41.
[17]LiZG,BiWW,YangXR.ClinicalObservationofCerebralHemorrhageSequelabyHumanUmbilicalCordMesenchymalStemCellTreatments.CHINAMODERNDOCTOR.2011;49(4):97-98.
[18]YangQC,ZhangXD,LiangCC,etal.Functionalevalua-tionofstrokepatients6monthsafterintrathecalinjectionofneuralstemcells.ChineseJClinRehab2005;9:208-10.
[19]AnnaBersano,ElenaBallabio,SilviaLanfranconi,etal.ClinicalStudiesinStemCellsTransplantationforStroke:AReview.CurrentVascularPharmacology,2010,8,29-34.
[20]HerbertH,EngelhardMD.Currentmanagemeritofintraventricularhemorrhage.surgNeurol2003;60:15.
[21]NakanoK,MigitaM,MochizukiH,etal.Differentiationoftransplantedbonemarrowcellsintheadultmousebrain.Transplantation2001;71(12):1735-1740.
[22]KopenGC,ProckopDJ,PhinneyDG.Marrowstromalcellsmigratethroughoutforebrainandcerebellum,andtheydifferentiateintoastrocytesafterinjectionintoneonatalmousebrains.ProcNatlAcadSciUSA1999;96(19):10711-10716.
[23]JeongSW,ChuK,JungKH,etal.Humanneuralstemcelltransplantationpromotesfunctionalrecoveryinratswithexperimentalintracerebralhemorrhage.Stroke2003;34:2258-2263.
[24]MagaviSS,LeavitBR,MacklisJD.Inductionofneurogenesisintheneocortexofadultmice.Nature2000,504(6789):951-955.
[25]PriceJ,WilliamsBP.Neuralstemcells.CurrOpinNeurobiol2001;11:564-567.