彭晓英（四川省遂宁市中心医院普外科四川遂宁629000）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0035-02
【摘要】目的探讨经胸骨前径路腔镜辅助甲状腺切除术的护理体会。方法回顾性分析18例经胸骨前径路腔镜甲状腺切除手术的围手术期护理情况。结果术后出现1例胸前区皮下血肿、1例出现气管塌陷，经耳鼻喉科给予安置支架5天痊愈,无切口感染、喉返神经损伤、喉上神经损伤等并发症。平均住院6.6天。结论经胸骨前径路腔镜甲状腺切除术具有美容和微创的优点，同时与传统手术相比同样具有易操作性,围手术期细致的护理工作是腔镜甲状腺手术成功的重要因素。
【关键词】腔镜甲状腺切除术并发症围手术期护理
甲状腺疾病是外科常见病，近年来开展的经胸骨前径路腔镜甲状腺切除手术具有切口小且隐蔽,颈部无术后瘢痕，美观，并发症少，住院日短，恢复快等优点，受到广大年轻女性病人的欢迎。我院于2009年10月至2012年1月，逐步开展经胸骨前径路腔镜甲状腺切除手术，取得了良好的效果，现回顾性分析18例经胸骨前径路腔镜甲状腺切除术病人围手术期护理情况，体会如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组18例，男6例，女12例；年龄13～55岁，平均35.2岁。均因无症状颈部包块就诊。彩超提示10例为甲状腺内等回声肿块，8例为囊性肿块。t3、t4、tsh、tg均正常。12例为单侧结节，其中单个结节5例，多个结节7例。一侧多发或单个大结节伴对侧单发小结节6例，其中右侧为主2例，左侧为主4例。最大结节直径2.5～6.0cm，平均2.9cm。病理诊断：甲状腺腺瘤7例，囊腺瘤5例，结节性甲状腺肿3例，甲状腺乳头状癌3例。
1.2病例纳入标准
甲状腺肿瘤患者，最大结节直径<5cm，无甲状腺功能亢进。
1.3手术方法
手术采取双侧乳晕上内侧缘切口（均为5mm），乳沟旁2厘米处（10mm）切口，首先应用无损伤分离棒在胸骨前皮下造空间，植入30度10mm腔镜，充入CO2，维持气压12mmHg。应用超声刀在颈前深筋膜下分离组织，完成皮下手术空间的建立；超声刀切开颈白线显露甲状腺；在腔镜直视下分离甲状腺周围间隙，应用超声刀行患侧甲状腺叶切除术,从胸前之戳孔取出标本送术中冰冻病理检查，创腔留置一根16号引流管从胸前之戳孔引出固定。
1.4结果
18例病人中，中转开放手术3例，3例均术中冰冻病理检查为甲状腺癌，故中转行甲状腺癌改良根治术。所有患者均在术后48～72h予以拔除引流管，住院时间3～5d。术后2例出现术区出血、气管术后塌陷等并发症，随访6～15月患者均无复发。
2围手术期护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理（1）腔镜下行甲状腺切除术，是一项新技术，患者对手术的效果持怀疑态度，担心是否成功，针对患者心理特点，与其通过交谈，建立友善护患关系，耐心解释提出的各种疑问，介绍手术的方法和优点，参观腔镜下甲状腺手术后患者颈部皮肤照片，真实体验新技术优点，并让其和手术后的患者相互交流，现身说教，缓解心理压力，建立手术成功的信心；（2）从病员入院开始，指导其进行头颈部后仰过伸训练，此训练有助于防止术后出现恶心、头晕、血压升高等现象。
2.1.2辅助检查全面检查心，肝，肺，肾等功能。常规喉镜检查、甲状腺De99放射线核素扫描。部分（3例）术前细针穿刺活检等。
2.1.3饮食护理术前6h禁饮,12h禁食,以防手术中产生恶心、呕吐，食物误吸至气管，造成吸入性肺炎或窒息。
2.2术后护理
2.2.1术后常规护理（1）体位：术毕患者取平卧位，头偏向一侧，清醒后改半卧位（有利于呼吸道通畅及引流），翻身侧卧时适当固定头颈部，常规低流量吸氧（减少CO2在体内的聚积，促进其排出，一般小范围的皮下气肿术后2～3d能自行吸收，不用特殊处理）。（2）生命征监测：密切观察生命征的变化，术后24h每2h测血压、脉搏、呼吸，4h测体温1次，以便及时观察有无内出血、呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳、手足麻木抽搐，如有及时通知医师，便于尽早采取措施。（3）伤口及引流管护理因术后置引流管长度较深，应接负压器引流，保持引流管的通畅，避免扭曲、弯折，并用别针将负压器妥善固定于衣服上，防止牵拉、受压。观察引流液的颜色、量及性质。本组患者18例引流量在30-40ml，术后48～72h拔除引流管。观察颈部是否存在肿胀，伤口有无出血。如有异常及时通知医师处理。（4）术后呕吐及疼痛的护理：术后呕吐多与麻醉药、插管刺激有关，应向病人解释说明原因，消除其紧张情绪，嘱其把头偏向一侧，防止呕吐物造成窒息，呕吐次数少时可暂时不处理，严重时可给予止吐药。术后18例均有不同程度的疼痛，对疼痛不能耐受者，应给予止痛剂，缓解疼痛。（5）饮食护理：术毕暂禁食，全麻清醒6h后，如无恶心、呕吐，可进温流质饮食，宜少量慢咽，观察有无呛咳现象。避免刺激性食物，禁烟、酒、浓茶、咖啡等。加强营养，选择高热量、高蛋白、高维生素的饮食，多吃新鲜蔬菜及水果。
2.2.2术后并发症的观察及护理（1）甲状旁腺和神经损伤：甲状旁腺和喉上神经、喉返神经位于甲状腺体深部的病例，由于过于追求病灶的扩大切除，甲状腺背侧被膜保留不足，导致背侧被膜外，位置深，难以清晰显露，损伤主要见于甲状腺病灶位于腺体背侧而误伤[1]。也有报道是术中超声刀的热力损伤引起。喉上神经损伤表现为喉部黏膜感觉丧失，进食时特别是进水或流质时易发生呛咳、误咽。预防护理：术后6h病人无恶心、呕吐、头晕等症状时可协助病人坐起进食，宜进半流质、半固体食物代替水或流质食物，细嚼慢咽，避免呛咳，一般1周左右可恢复。而术前声带检查无异常，术后出现声音变化，声带检查显示声带麻痹，诊断喉返神经损伤，其表现为病人术毕返回病房后，声音正常，第2天以后出现声音嘶哑。预防护理：除常规予雾化吸入外，遵医嘱口服或肌肉注射营养神经药物，一般术后1～3个月声音恢复正常。(2)甲状旁腺损伤表现为面、口唇周围或手足麻木、针刺感或强直感，重者出现面肌和手足有疼痛感觉的持续性痉挛、抽搐。预防护理：耐心安慰病人，向其解释出现这种症状的原因，并遵医嘱予生理盐水+10％葡萄糖酸钙静脉注射治疗。同时应进食含钙高的饮食，如海产品、芝麻等，限制含磷高的饮食，如乳品、蛋类等，以免抑制钙的吸收，一般2～3天好转。(3)高碳酸血症：保证充分的氧气吸入，术后低流量吸氧，可提高氧分压。为了维持手术空间，必须持续灌注CO2,CO2的大量吸收，易有CO2存留体内，手术后必须持续吸氧，以避免高碳酸血症发生［2］。（4）皮下气肿、纵膈气肿：在制作皮下操作间隙时，如果CO2灌注压力控制不当，注入大量的CO2气体，易引起广泛而严重的皮下气肿，甚至纵膈气肿，进而影响呼吸和循环功能。术后需观察患者有无呼吸困难，颈部及胸部皮肤有无肿胀，局部有无捻发音。症状较轻，气体可自行吸收；症状较重，影响呼吸和循环时，立即采取半卧位，给予高流量吸氧，必要时配合医师行胸骨上窝穿刺或切开排气，本组仅1例出现皮下气肿，经抽气等处理，病员治愈出院。(5)气管塌陷：在术中由于癌肿组织的侵犯，对组织清扫较多，术后2～3天，病员出现呼吸困难，呈张口呼吸状态，应立即喉科医生安置气管支架。本组有1例患者出现气管塌陷，经以上处理，5天后取出支架，安全出院。
2.3出院指导
指导患者保持心情舒畅，避免精神紧张；注意适当的活动，勿剧烈运动，保证充足的休息时间；保证良好的饮食规律，避免刺激性食物，禁烟、酒、浓茶、咖啡。加强营养，选择高热量、高蛋白、高维生素的饮食，多吃新鲜蔬菜及水果。适当活动头颈部避免瘢痕组织挛缩。出院后仍需回院定期复查，如有不适，及时返院复诊。
3讨论
甲状腺切除术是治疗甲状肿瘤的有效措施，由于甲状腺具有解剖复杂、血管丰富、血管神经变异繁多等特点，在手术过程中可能发生大出血、急性呼吸道堵塞、神经损伤、甲状腺危象等意外，轻者给病人造成痛苦，重者危及生命。传统开放式手术的缺陷是病人颈部将留下长约10cm的疤痕，影响美观而加重病人的心理负担。腔镜下行甲状腺切除术是近几年开展的术式，具有创伤小、恢复快、疼痛轻、无疤痕等特点,住院时间短，增加了住院病人的周转率，更加重要的是大大减轻了患者的痛苦和护士的工作量[3]。同时本组研究还有3例患者中转开腹，3例均术中冰冻病理检查为甲状腺癌，故甲状腺癌可否通过腔镜手术及护理特点仍需进一步探讨。
总结，通过对18例患者围手术期护理实践证明，术前充分的准备，术后掌握常见的并发症，做好观察与护理，正确的指导，对手术的成功能起到积极的作用，术后患者满意，特别受到年轻女性患者的欢迎。
参考文献
[1]高丽莲,廖惠珍,陈彦如等.腔镜甲状腺手术后并发症的分析与护理对策[J].护士进修杂志，2007，22（7）：610-611．
[2]田淑红,刘会青,周玉洁等.腔镜甲状腺切除术患者围手术期的护理进展[J].2006（11）:897-898.
[3]何瑛,杜晓燕.腹腔镜下甲状腺肿块切除术的护理体会[J].实用临床医药杂志，2006（6）：74-75.