谭季常
涟源市人民医院湖南娄底417100
【摘要】目的：探讨急性或慢性牙髓炎误诊的原因，以提高对该疾病的诊断水平。方法：以2010年10月到2012年11月在我院就诊的20例误诊的急性或慢性牙髓炎患者为研究对象，对他们的临床资料进行研究与分析。结果：误诊为三叉神经痛的患者6例，颞颌关节疾病的5例，耳部疾病的6例，神经性头痛的3例；20例误诊患者经口腔检查确诊：急性牙髓炎9例，温度测试反应敏感，压根周有暗影；慢性牙髓炎11例，温度测试反应迟钝，压根周均有暗影。对患者进行根管治疗后症状消失，痊愈。结论：由于牙髓炎疼痛的部位难以确定、临床症状不明显等原因而容易造成误诊，因此要详细询问病情、并对患者进行全面检查，避免误诊误治。
关键词：牙髓炎；三叉神经痛；误诊；根管治疗
牙髓炎是常见的口腔疾病之一，该疾病的主要症状是疼痛。牙髓神经主要的来源是三叉神经的上、下颌支，所以当牙髓炎疾病发作时，会辐射到面部、头部、耳部以及颈部，因而医生和患者经常会认为不是牙齿的疼痛，被误诊为三叉神经痛、耳部疾病等[1]。我们对2010年10月到2012年11月在我院就诊的20例被误诊的急性或慢性牙髓炎患者的进行正确的诊断和治疗，并对他们的临床资料进行研究与分析。现做以下报告。
1.资料与方法
1.1临床资料
以2010年10月到2012年11月在我院就诊的20例被误诊的急性或慢性牙髓炎患者为研究对象。男性6例，女性14例，年龄范围36-75岁，平均（56.2±9.7）岁；病程3周-3.0年，平均（1.3±0.6）年。20例误诊患者的详细临床资料见表1.
表120例误诊患者的临床资料
1.2典型病例
孙某，男，54岁，病程1.5年，主要症状是左侧面部、头部阵发性疼痛。曾在2家医院就诊过3次，曾2次诊断为“三叉神经痛”，采用常规的西药、中药以及针灸治疗数月，效果不佳；由于左侧颞颌关节有触痛感，咀嚼时没有疼痛感，使用过冷或过热的食物均无疼痛感而被误诊为颞颌关节疾病，给予西药治疗，效果不明显。在我科室对牙齿进行全面检查：有3颗龋齿，牙齿活力检查正常，叩诊时疼痛，X摄线检测牙根周有暗影，诊断为慢性牙周炎。
1.3治疗
20例误诊患者均采用的是根管治疗。其中对于有髓石的患者，先进行开髓除去髓石，再进行根管治疗；对于龋坏牙面积较大的患者或者隐裂牙的患者，先进行根管治疗，然后对牙冠进行全面修复。
2.结果
20例误诊患者经过正确的治疗后，均患病牙齿基本恢复咀嚼功能、疼痛等症状消失，基本痊愈。
3.讨论
牙髓是位于牙髓腔内的疏松结蹄组织，牙髓内包含大量的神经和血管。当牙髓受到细菌或者毒素等病源的刺激就可以引起牙髓炎（Pulpitis）的发病。主要症状是疼痛，多为阵发性的并且很剧烈，夜间比较严重，平卧时疼痛更明显，因此患者多会表现出坐立难安。牙髓炎的发病过程一般为：牙髓受到刺激后动脉血管发生扩张并充血，使牙髓腔的压力增高，导致根尖孔处的静脉血管发生淤血，长时间的淤血就会形成牙髓炎。引起牙髓炎的因素可分为3类：细菌因素、化学因素以及物理因素。细菌感染是牙髓炎的主要致病因素，细菌可以通过牙体的缺损处侵入牙髓、经过牙周感染牙髓，还可以经过血液进入牙髓[2]。常见的牙髓炎有2种：可复性的牙髓炎与不可复性的牙髓炎。可复性的牙髓炎是一种病情较轻的牙髓炎，当牙髓受到刺激时会产生短暂的疼痛，一般采取除去刺激并且进行消炎处理即可痊愈。不可复性牙髓炎又包括急性、慢性逆行性的牙髓炎，需要将牙髓去除才能达到治疗的效果。
3.1牙髓炎疼痛不定位的原因
牙髓炎经常发生异位疼痛，主要原因是牙髓内的神经主要的来源是三叉神经的上、下颌支，具体表现在以下几个方面：（1）三叉神经中的1个神经元就可以控制2颗牙齿；（2）上颌与下颌的第一磨牙以及前牙的牙髓神经均存在三叉神经交叉的现象；（3）后牙的牙髓神经可以与颈上的神经元、耳后的神经元以及面部的三叉神经元交叉[1]；（4）三叉神经还支配牙周、上下颌等很多组织。因此，当牙髓炎疾病发作时，疼痛会辐射到面部、头部、耳部以及颈部等很多组织，因而医生和患者经常会将被牙髓炎误诊为三叉神经痛、耳部疾病等。
3.2牙髓炎误诊的原因
（1）病情了解不详细，忽视患者的病史。医生忽略了患者的牙痛史或者牙龈肿胀等口腔疾病史；有时患者忘记诉说；刷牙等一些慢性的刺激可引起牙髓的充血，由于这些刺激是长期的，进而是牙髓充血发展为慢性牙髓炎，但它没有明显的症状所以患者很难发现。
（2）经验不足，不能灵活的掌握牙髓炎疼痛定位不准。牙髓炎引起的剧烈疼痛经常会辐射到三叉神经控制的一些区域，如面部、颈部、耳部甚至锁骨区域[3]。
（3）临床检查不全面。牙髓炎的发生多数原因是由于牙齿磨损、牙隐裂等原因引起的而这些损害部位位于牙根部、牙齿邻面等部位，不容易被发现。并且在发病早期进行叩诊时不容易发现异常。如果有多个牙齿发生损坏，医生经常会只对损缺严重的牙齿治疗，而忽视其它的患病牙齿。
（4）患有牙髓炎的患者中老年人居多，他们的牙齿的牙本质较厚，导致牙齿对刺激的敏感性降低，因此当牙髓炎发作产生疼痛时，经常会感到头疼、耳朵部位疼痛或者面部疼痛，患者就会去耳鼻喉科或者内科去就诊，延误了治疗的最佳时期。
3.3防止误诊的措施
（1）掌握牙髓炎发作时疼痛的特点。牙髓炎的主要临床表现是剧烈的疼痛，a.首先这种疼痛是自发性的，即没有外在刺激下会发生疼痛；b.间歇性，即1天发作2-3次，每次疼痛持续几分钟；c.多发生在夜间，原因可能是患者平卧时，牙髓腔内的压力增大；d.多数患有牙髓炎的牙齿受到温度刺激，疼痛会加剧，牙髓坏死或者化脓时除外。
（2）详细的询问病史并对口腔进行全面的检查。医生首先要详细的了解患者的病史以及疼痛的特点，特别是中老年患者。对患者的口腔进行细致的检查，并借助X线片和牙髓活力检查等手段，以便发现龋齿、牙隐裂等一些难以发现的牙齿疾病[4]。
（3）做好牙髓炎与其它疾病的鉴别诊断。a.三叉神经疼痛不会因为温度的改变而发生，在夜间也不会加剧；b.上颌窦炎患者多数有感冒史并且上颌窦的前壁有压痛感。
综上所述，医生不仅要掌握牙髓炎的临床特征，还要详细询问病情结合对患者的口腔检查，对牙髓炎做出正确的诊断。
参考资料：
[1]张复兰,李昊,罗晓冰.急慢性牙髓炎21例误诊原因探讨[J].临床误诊误治,2011,24(04):47-48.
[2]顾金兰.隐裂所致牙髓炎员苑例误诊临床分析[J].临床与实验医学,9(20):1558-1559.
[3]牛一山,孙东涛,苏尼特,急性牙髓炎误诊39例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(22):5302-5303.
[4]邢龙.牙髓炎误诊为三叉神经痛18例分析[J].中国实用医药,2012,7(6):80-81.