【中图分类号】R683【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0072-02
【摘要】目的介绍经皮逆行髓内钉结合闭合复位治疗股骨髁上骨折的经验和疗效。方法对20例A型股骨髁上骨折，采用小切口经皮逆行插钉，骨折端闭合复位。结果骨折均顺利愈合，平均愈合时间3个月，膝关节恢复满意，有15例屈膝超过120度，根据Kolmert评定标准优良率100%。结论经皮逆行髓内钉结合闭合复位治治疗A型股骨髁上骨折有创伤小，固定可靠，骨折愈合快，关节功能恢复满意等优点。
【关键词】闭合复位逆行髓内钉股骨髁上骨折
笔者从2004-2008年采用闭合复位经皮逆行髓内钉治疗股骨髁上骨折20例，取得了较好的疗效。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组20例，男15例，女5例，年龄20-60岁，平均35岁。骨折均为AO分型中的A型，其中A1型10例，A2型7例，A3型3例。术前常规行胫骨结节牵引3-7天。
1.2手术方法硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，腘窝处垫高使膝关节屈曲约40度。皮肤切口从髌骨下极至胫骨结节，从髌韧带内侧进入，暴露出股骨髁间窝，于后交叉韧带起点正前方5mm处用开口器开口，牵引复位骨折的同时将髓腔挫推进通过骨折断端进入骨折近端，经C型臂透视确认髓腔挫位于髓腔后，依次由小到大扩髓；此时需注意保护髌骨下极，防止髓腔挫损伤髌骨关节面。根据选择的髓内钉长度扩至适当的深度以减少髓内出血，再根据患者的髓腔直径尽量扩至最大直径，利于选用直径较粗的钉以增加稳定性，扩髓结束后即可插入主钉，注意进钉的深度，保证尾端在软骨下约5mm，在瞄准器帮助下锁上远端锁钉。C型臂再次透视骨折端，了解有无短缩或分离，旋转情况可通过髂前上棘，髌骨及第1趾蹼间隙这三点的对线来判断，调整满意后，适当加压后，锁上近端锁钉。最后再仔细冲洗关节内碎屑，止血后，缝合切口，通常不放引流。
2结果
本组切口均一期愈合，无一例发生感染，术后未出现脂肪栓塞、深静脉血栓等并发症。20例均获得随访，时间为3-20个月，平均11个月。骨折均顺利愈合，愈合时间1.5-5个月，平均时间3个月；未出现延迟愈合及内置物断裂；3例轻度髌前疼痛，4-6个月后消失；1例因髁部交锁螺钉刺激而疼痛，取出后消失；10例A1型及2例A2型在拆线时已能屈膝至90度，最后1次随访15例屈膝超过120度。膝关节功能根据Kolmert[2]提出的股骨远端骨折功能评价标准：优15例，良5例。优良率100%。
3讨论
3.1内固定材料的选择股骨髁上骨折的内固定选择主要有两种：钢板和髓内针。前者常用的有股骨髁支撑干板、动力髁钢板（DCS）、LISS、高尔夫钢板、角钢板等，均为髓外固定，在生物力学上与髓内固定有一定的区别。有研究表明钢板在轴向抗压强度上要明显低于髓内针[3]，髓内针属于轴性固定，髓内针的支撑强度要明显优于钢板。笔者对20例为A型骨折均采用闭合复位经皮逆行插钉内固定。
3.2手术操作的体会根据笔者体会，术中有几个技巧：①切开暴露髁间窝后，首先垫一纱布块，防止扩髓时的碎骨屑落入膝关节腔，以免以后形成关节游离体，影响关节活动。②骨折的闭合复位。手术中骨折的复位：笔者的经验是先采用胫骨近端手法牵引这种无创的方法；复位困难再采用股骨髁上牵引[4]，牵引位置应偏后，以免影响髓腔挫通过。此方法的优点是牵引力直接、有效，并可纠正断端向后成角畸形。牵引的同时手法挤压断端，纠正前后左右的错位。③髓腔挫的通过。髓腔挫进入时有骨擦感，可避免进入髓腔外，随后用C型臂透视可证实。④钉留深度问题。过长相互摩擦会影响关节活动；过短以后取出内固定时困难，所以合适的深度很关键。首先插入钉前，测量钉尾和安装器末端的距离，用克氏针（最好带有长度标志）做标记；插入髓钉后，再量股骨髁面进钉点和安装器末端的距离，与前面标记好的长度相比，短5mm为宜。本组病人大部分采用这种方法，结果表明其安全、有效。
3.3手术方法的优缺点对A型骨折，闭合复位经皮逆行钉技术与切开复位相比，优点是显而易见的：①闭合复位不破坏断端的血运，骨折可早期愈合。②髓内钉属于轴性固定，力量分散均匀，从早期负重的安全性来讲，尤其是对骨折端粉碎、愈合延迟的患者，髓内针的支撑强度要明显优于钢板。它的缺点①主要是闭合复位和经皮插针有一定得难度，会导致手术时间的延长，但通过技巧的掌握和提高，是能够克服的。②该手术虽从关节面进入，但不是关节的负重面，影响有限。对于产生的碎屑，仔细清理及大量生理盐水冲洗，几乎可以全部清除。
股骨髁上A型骨折并不是难治性骨折，髓内针和接骨板均可获得良好的效果[3]。闭合复位经皮髓内针技术是一种微创技术，能减少手术的创伤，缩短骨折愈合时间，膝关节功能更容易恢复，最终使病人减轻痛苦，更快的恢复健康。而手术的技巧并不复杂，临床效果好，有很好的应用价值，可以在基层医院推广。
参考文献
[1]荣国献，翟桂华，刘沂等译.骨科内固定.北京:人民卫生出版社,1995.102-103.
[2]KolmertL,Wulfflk.Epidemiologyandtreatmentofdistalfemoralfracturesinadults.ActaOrthopScand,1982,52:957.
[3]李强一.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究的临床应用.骨与关节损伤杂志，2001，16（4）：276.
[4]卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学.济南：山东科学技术出版社,2001.2086.