李琴（湖北省黄石市西塞山区花园路十五冶医院妇产科435000）
【摘要】目的借助循证医学的方法为初诊子宫肌瘤患者确定治疗目标及治疗方案。方法在充分评估患者情况后,提出临床问题,从Cochrane图书馆(2012年第1期)、Medline(1990.1-2012.3)、Embase(1990.1-2012.3)和Pubmed(1990.1-2012.3),检索主题词为:uterinemyoma,treatmentstrategy,hysterectomy,myomectomy,uterineleiomyoma,RCT,laparoscopic,human,meta-analysis，systematicreview。结果共检索出与不同问题相关的随机对照试验65篇,系统评价或Meta分析19篇。通过对检索结果进行分析,为患者制定了合理的治疗方案。经随访证实,该方案适合患者。结论采用循证治疗的方法,为初诊的子宫肌瘤患者制定合理的治疗目标和治疗方案,可有效提高治疗效果。
【关键词】子宫肌瘤循证治疗系统评价
1临床病例
患者，女，32岁，因“月经量增多1年”入院。患者平素月经规则，经期时间长，量多，色红，伴有痛经，并进行性加重。不伴头昏、眼花、恶心、呕吐等症状。
体格检查：体温36.5℃,心率78次/分，呼吸21次/分，血压114/62mmHg。表情自然，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心界正常，心音有力，率齐，未闻及额外心音、杂音及心包摩擦音，肺部呈清音，无干湿罗音，腹部平软，肝脾肋下未及，四肢活动可，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：外阴已婚已产型，发育正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫后位，鸭蛋大小，活动可，后壁右侧触及一突起，质硬，双侧附件未触及异常。
辅助检查：B超提示：子宫浆膜下、肌壁间多个低回声区，最大一个位于右后壁，大小约6.5cm*3.5cm，提示子宫多发肌瘤。
2提出问题
子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤，严重影响着女性的健康和生活质量。长期以来，对于不同类型，不同大小的子宫肌瘤有着不同的处理方式，如药物治疗、手术治疗、介入治疗等方式。根据该病人的临床情况提出以下问题①患者治疗方式的选择：是选择药物治疗还是手术治疗？②若为手术治疗采用何种术式？
3证据检索及结果
针对患者情况，计算机检索Cochrane图书馆(2012年第1期)、Medline(1990.1-2012.3)、Embase(1990.1-2012.3)和Pubmed(1990.1-2012.3),检索主题词为:uterinemyoma,treatmentstrategy,hysterectomy,myomectomy,uterineleiomyoma,RCT,laparoscopic,human,meta-analysis，systematicreview。检索内容包括所有关于子宫肌瘤治疗的系统评价（SR）或随机对照试验（RCT）。根据这些SR和RCT的近期及远期疗效、复发率、并发症或治疗的副作用等临床结果，对检索到的证据进行评价。检索结果如下表。
表1检索策略和结果
4评价结果
4.1药物治疗
4.1.1促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）
子宫肌瘤是一种激素依赖性的良性肿瘤，原理上只要能抑制体内卵巢甾体激素的分泌，就可以使子宫肌瘤萎缩。目前研究认为GnRHa是治疗子宫肌瘤的一线药物[1]。GnRHa在使肌瘤缩小的同时，可改善月经过多、腹痛、痛经等症状。副作用主要是体内雌激素下降所引起的类似围绝经期症状，如失眠、潮热、骨钙丢失等[2]。肌瘤体积较大的患者运用长效GnRHa治疗3-4个月，不仅能够有效地减小子宫和肌瘤的体积，降低手术的难度，尽可能将开腹手术转变为微创腔镜手术，还可以有效地减少出血，缓解和治疗贫血，并可以减少手中的出血量[3-5]。使用GnRHa治疗的同时方向添加适量的雌/孕激素，比单独应用GnRHa能显著减少患者出血过多，可以缓解GnRHa的副作用，改善潮热、失眠等围绝经期症状，减缓骨钙丢失[6]，是具有手术禁忌症或不愿手术妇女的一种选择。
4.1.2雄激素
达那唑可以使肌瘤的体积缩小20%-50%；虽然长期治疗的效果值得怀疑，但它是一种减轻月经过多的方法。不推荐达那唑作为治疗子宫肌瘤的一线药物，因为它的疗效不如GnRHa而且雄激素的副作用也限制了应用和疗程（6个月）。AHRQ指南列出的3项研究显示，达那唑可缩小肌瘤的体积，但指南没有拟出应用方面的结论[7]。
4.1.3米非司酮
米非司酮治疗子宫肌瘤的具体机制并未完全清楚，有研究认为米非司酮可以通过降低肌瘤局部雌激素受体、孕激素受体的表达[8]来抑制肌瘤生长。关于米非司酮的最佳剂量目前被未给出统一指南，文献报道，每日口服2.5mg、5mg、10mg、25mg，连服6个月，均可以显著减少肌瘤的体积和子宫的体积，并可以改善患者的生活质量[9-11]。米非司酮对肝功能影响较大，所以在服药期间和停药后1-2月需定期检测肝功能。
4.2手术治疗
4.2.1子宫肌瘤剔除术
子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，重要的是能够维持子宫的生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，有利于患者术后的身心健康[12]。子宫肌瘤剔除可以开腹也可以通过腹腔镜完成。开腹肌瘤剔除的优点是基本不受患者年龄、肌瘤数目、大小、位置的限制，术中视野清楚，可以通过摸、挤、压迫等使术中肉眼无法辨别的小肌瘤全部剔除，可能术后复发率较腹腔镜下子宫肌瘤剔除术低，缺点是创伤较大，患者术后恢复时间长。腹腔镜的优点是创伤小、出血少、患者恢复快、住院时间短等；缺点是腹腔镜视野有限，隐藏在肌壁间的小肌瘤无法保证剔除干净，而且对术者要求高，必须熟练掌握缝合、打结、电凝止血等操作。随着临床医生多腔镜掌握的熟练及腔镜设备的不断完善，目前腹腔镜下子宫肌瘤剔除术被认为是一种理想的微创治疗方法[13]。
4.2.2子宫切除术
若患者年龄大，肌瘤体积大、个数多，无生育要求，合并严重功血，或怀疑有恶变倾向者，需要行子宫全切术。子宫全切术方式很多，下面详细介绍主要方式。
4.2.2.1经腹子宫切除术(TAH)
仍是目前主要的基本手术方式，在此基础上一些改良手术及新术式也相应而生，如筋膜内子宫切除术(TAIH)，其优点为切除了官颈管内膜及移行带，消除了发生宫颈残端癌之顾虑，保持了盆底阴道的完整性，减少了术后阴遭脱垂等并发症，减少了对内分泌的干扰，提高了生活质量，减少损伤临近器官的机会。
4.2.2．2经阴道子宫切除术(TVH)
该术式对患者刨伤小、恢复快，体表不留瘢痕，还可同时行其他的阴式手术，符合微创原则。目前，TVH手术指征已放宽，但对子宫阔韧带肌瘤、子宫活动度差、子宫与周围粘连、附件有病变、有下腹部手术史、未产妇、阴道狭窄等不宜或慎用TVH。
4.2.2.3腹腔镜下子宫切除术（LH）
其优点是创伤小、恢复快、住院时间短，保留了腹壁的完整性，胃肠功能恢复快，对盆腹腔内环境干扰小。目前LH的手术方式有以下几种：①LTH：子宫切除的全过程均在腹腔镜下完成；②LAVH：腹腔镜辅助的子宫切除术，该术式易掌握，手术时间短，扩大了TVH的适应证；③LSH：腹腔镜次全子宫切除；④LIH：腹腔镜下筋膜内子宫切除术。
每一种术式都有其各自优缺点，临床医师需根据患者实际情况，制定个体化的最优方案。
4.2.3宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）
宫腔镜手术相对于传统开放手术具有很多优势，使患有粘膜下子宫肌瘤的患者不再需要开腹，且手术创伤小、手术后恢复快、治疗效果好、子宫无切口，并最大限度保留了患者的子宫。对于直径<5mm的有症状的黏膜下肌瘤，内凸壁间肌瘤和宫颈肌瘤能取得理想的疗效，若技术娴熟，适应证可放宽。未引起宫腔变形的壁间和浆膜下肌瘤不宜行宫腔镜手术。
5制定治疗目标和方案
根据上述证据，结合该患者的临床情况，患者肌瘤为多发性的浆膜下和肌壁间肌瘤，最大为6.5cm*3.5cm，且患者年轻。所以治疗目标为：切除肌瘤，减轻症状，保留子宫。为最大程度的剔除干净子宫肌瘤，并预防复发，制定治疗方案如下：①经腹子宫肌瘤剔除术。②术后用GnRHa(3.75mg)治疗2个周期。③术后1月复查B超，严格避孕1年
6后效评价
术后第一天即可下床活动，术后第五天出院。随访3月患者月经量多、痛经的症状明显减轻，无特殊不适，生活质量得到明显改善，复查B超未提示子宫异常。
参考文献
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