伍峰刘忠孟炼(四川省内江市中医医院641000)
【摘要】目的:探讨成人锁骨AllmanⅠ型骨折的治疗方法。方法:临床治疗31例成人锁骨AllmanⅠ型骨折，均采用解剖钢板内固定，粉碎性骨折中1例植入同种异体骨。24例为粉碎性骨折碎片再用皮质螺钉固定较大的骨片于骨折的远断端或近断端。结果:随访6～18个月，平均11.5个月，术后X线片检查显示骨折均为解剖复位，内固定物无松动、变形、断裂，无术后再发骨折移位，无骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合。术后肩关节活动基本正常。结论:解剖钢板治疗治疗成人锁骨AllmanⅠ型骨折，操作简单、固定牢靠，可以早期活动肩关节，肩关节功能恢复快，治疗效果满足。
【关键词】解剖钢板锁骨骨折内固定
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）11-0071-02
锁骨骨折是常见骨折之一，依Allman分型[1]可分为中段（Ⅰ型）、近段（III型）和远段（II型）骨折，其中Ⅰ型骨折最为多见，占所有锁骨骨折的80%。作者自2007年1月至2013年11月收治成人锁骨AllmanⅠ型骨折31例，采用锁骨解剖（重建钢板或限制接触型）钢板进行内固定治疗，经临床观察，效果良好，现总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组31例，其中男22例，女9例，年龄24～72岁（平均43岁）；均为新鲜闭合移位性骨折；左侧17例，右侧14例。5例为单纯斜形骨折，2例横形骨折，24例为粉碎性骨折。
1.2手术方法
手术方法术前0.5～1h内使用抗生素，手术采用颈丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，垫高患肩，头偏向健侧，术区消毒、铺巾，于锁骨前上缘以断端为中心沿锁骨做横弧形切口，长6cm～12cm，切开皮肤和皮下组织，显示骨折断端，尽量少剥离骨膜组织。为横行或斜行骨折直接行骨折复位；若为粉碎性骨折应先将骨折碎片整复，并用钢丝捆扎固定于骨折近端或远端，再行两端骨折复位。均用锁骨解剖（重建钢板或限制接触型）钢板，贴附于锁骨上方，用螺钉固定，术中均保证钢板固定跨越骨折端至少各有3枚螺钉（避免螺钉植入骨折处）。粉碎性骨折中1例植入同种异体骨。24例为粉碎性骨折碎片再用皮质螺钉固定较大的骨片于骨折的远断端或近断端，螺钉固定方向多采用自前向后，抽出临时固定钢丝。术中均注意螺钉恰穿出骨对侧皮质为宜。检查并缝合切口。所有病例术后使用抗生素1～3天。术后1天开始行肩关节功能练习。
2结果
本组31例均随访6～18个月，平均12.6个月，无一例锁骨下神经、血管和胸膜损伤，手术切口均为甲级愈合，术后X线片检查显示骨折均为解剖复位，内固定物无松动、变形、断裂，无术后再发骨折移位，无骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合。所有病例肩胸部无畸形、疼痛和肩关节功能障碍。骨折愈合时间为9-15月，已有28例行内固定取出，内固定取出后无一例再发骨折及其他损伤。
3讨论
3.1成人锁骨骨折传统的治疗方法为手法复位加“8”字绷带或锁骨外固定带外固定，往往因固定不牢靠需进行多次整复，而手法整复愈多，损伤愈多，易产生碎骨，降低稳定性，导致不愈合及畸形愈合，畸形愈合发生率高。部分患者可因为固定太紧导致腋部血管神经压迫，导致局部软组织损伤，且外固定时间长，患者依从性差，严重影响日常生活。近年来，锁骨骨折的手术内固定越来越受到重视，我们认为正确的复位和严格的内固定能尽快减轻患者的疼痛，并可促进患肩功能的恢复，并且减少了骨折端软组织的嵌夹而降低了骨不连的发生率。我们31例中术中均发现骨折端软组织嵌夹，故作者认为锁骨移位骨折，在保护骨折血供的前提下，清理断端间软组织、合理的固定有利于锁骨的愈合。
3.2内固定方式选择锁骨骨折髓内固定缺点是固定强度不及钢板，稳定性稍，并可发生髓内装置松动、脱落或固定物尾端刺破皮肤等。锁骨骨折适宜内固定为动力加压钢板、重建钢板、1/3管型钢板[2]、锁骨解剖钢板等。锁骨解剖钢板是依据AO内固定原理和锁骨中段“～”形解剖结构设计，钢板呈“s”形，符合锁骨解剖形态且体积小，有一定的可塑性，满足锁骨在长XY轴上和RS轴上解剖要求，同时能在PQ轴上适当预弯，符合生物力学要求，容易达到钢板与锁骨的完全贴附，提供有效的坚强固定，同时避免了重建钢板反复预弯的麻烦及对钢板强度的损伤，手术更省时，钢板强度更易得到保证，内固定更坚强，能耐受骨折端的旋转及轴向应力。笔者认为解剖钢板更能够满足贴附于锁骨上方，术后操作简单，术后内固定可靠，无内固定松动、变形、断裂，也无骨折不愈合，可以早期行肩关节功能练习，利于病人参与社会活动，易被病人接受，并且适用于绝大多数骨折，易于操作，疗效确切。解剖钢板治疗新鲜锁骨骨折适应证为：病人不能配合较长时间外固定；骨折移位明显，其较为锐利骨折片可能损伤锁骨下血管、神经、胸膜；骨折复位不好，畸形愈合后可能影响人体外观或已为畸形愈合，影响人体外观；骨折可能伴有锁骨下血管、神经、胸膜损伤。
3.3术中操作技巧
3.1.1复位：通过对31例成人锁骨AllmanⅠ型骨折的观察与治疗，发现多为粉碎性骨折，其主要骨折片主要由四块构成，即第一块：骨折近断段，第二块：骨折远断段，第三块：前腹侧骨块，第四块：后背侧骨块。远端大多数向后下移位。前腹侧骨块向外、下移位，容易翻转；后背侧骨块向内、上移位，发生翻转少。故复位时，将前腹侧骨块与远断端复位整合；将后背侧骨块与近断端复位整合；再整合远近两端；均钢丝临时固定。此方法经笔者临床使用，优点快捷简单，方便容易。
3.1.2固定方法：对31例成人锁骨AllmanⅠ型骨折均用锁骨解剖（重建钢板、限制接触型）钢板，钢板应置于锁骨上方并于两侧骨折端至少3枚螺钉有效固定，螺钉较少或固定不坚强均可以造成内固定失败；在术中尽量避免术后的环绕固定，对于前腹侧骨块、后背侧骨块的较大骨块，复位过程中用钢丝临时固定，在钢板固定牢固后采用拉力螺钉固定于远折断或近折断，避免长骨的环绕固定而影响局部血供，也避免了钢丝和钢板（二者多本身材质不一样）之间的电离反应，减少了骨折不愈合的因素。在所有螺钉固定钻孔时，注意估计锁骨直径，确定钻头长度的保留，避免锁骨下组织的损伤。
总之，相对克氏针、重建钢板而言，解剖型钢板内固定法更适宜治疗锁骨骨折，锁骨解剖钢板符合锁骨解剖外形，钢板强度能够满足骨折内固定要求；固定牢靠，锁骨上侧是张力侧，解剖钢板放于上侧符合生物力学原理，可对抗弯曲应力和旋转应力，无钢板螺钉滑移发生；可进行肩关节早期功能锻炼。缺点是手术的剥离面较大，锁骨较细，内固定螺丝钉较短，故术后仍需用三角巾悬吊伤肢，较大范围活动需手术后4—6周进行。成人锁骨AllmanⅠ型骨折解剖钢板内固定手术时掌握好复位方法，术中内固定技巧后，时间缩短、术中出血减少、术后并发症发生率低，而且术中不需或仅稍微预弯塑形，保证了钢板的强度，更能耐受骨折端的旋转，轴向应力，得到真正坚强的内固定，从而为患肢早期功能锻炼和骨折愈合提供了条件，缩短了病程，完善了AO的原理，是一种理想的内固定方式。
参考文献
[1]AllmanFI.Fracturesandligamentousinjuriesoftheclavicleanditsarticulation.JBonejointSurgAm，1967，49:774～784.
[2]胡军，王朝武，郑满红，等.1/3管型钢板内固定治疗锁骨骨折.实用骨科杂志，2005，2：59.