山东省临朐县辛寨中心卫生院
摘要：目的：研究麻醉管理在老年糖尿病患者手术中的效果。方法：选择2011年3月—20115年5月期间住院治疗的37例老年糖尿病患者为观察对象，从术前、术中、术后三个环节入手，开展科学合理的血糖、尿酮监测和控制，严密观察呼吸、血压及水电解质平衡等情况。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果：37例患者手术中血糖均值为（9.1±2.2）mmol/L，血糖保持平稳；术后24h血糖均值为（11.3±3.7）mmol/L，尿酮（+/-）为2/35与术前血糖均值（7.7±1.9）mmol/L，尿酮（+/-）0/37比较，血糖均值略有提高，个别患者尿酮阳转，但均保持在一个较为理想的范围。所有患者均无糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性高血糖昏迷及低血糖症发生。结论：在老年糖尿病患者手术中采取全身麻醉，要采取积极的预防措施，有效预防血糖波动所带来的手术风险，提高其手术安全性。
关键词：老年人；糖尿病；手术麻醉；管理
1资料与方法
1.1一般资料
选择将2011年3月—2015年5月期间择期手术的37例2型糖尿病患者作为研究对象，糖尿病诊断符合世界卫生组织标准。男20例，女17例；年龄60~75岁，平均（66±4.7）岁；糖尿病史最长者27年，最短者5月余，平均（31.2±5.9）个月；空腹血糖（13.5±1.7）mmol/L；所有患者均给予胰岛素联合二甲双胍；其中子宫切除术6例，胆道手术12例，胃十二指肠手术6例，下肢与髋部骨科手术5例，其他手术8例。
1.2麻醉管理
1.2.1麻醉方法
所有患者均采用全身麻醉：快速诱导插管，芬太尼3μg/kg，咪唑安定0.5~1.5mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg，插管后接麻醉机控制呼吸，术中泵入芬太尼、维库溴胺及丙泊酚，吸入异氟醚维持麻醉。对于全身情况较差、实施上腹部及手术难度大的高龄患者，宜选用气管内插管全身麻醉，以便进行呼吸管理、保证供氧，同时也能有效地抑制手术刺激所引起的不良反应。
1.2.2血糖管理
（1）把好手术患者术前血糖关。麻醉医师在术前要详细了解患者的病史和查体资料，确定糖尿病的类型，掌握血糖控制状况和用药情况，对于血糖、尿酮不达标，且非急需手术的患者，应及时与主管医师沟通调整手术时间，同时向患者及家属说明血糖控制对手术的重要意义，以取得患者及家属的配合，在患者血糖降至6.7~10.0mmol/L之间，尿酮阴性时方可手术。
（2）术中血糖控制。采用双通道分别输注胰岛素、10%或5%葡萄糖溶液，如果患者术前未使用过胰岛素，术中胰岛素的用量可以掌握在0.02U•kg-1•h-1。胰岛素输注速率为：50ml生理盐水中加入50U短效胰岛素（1U=1ml），以1~2U/h（1~2ml/h）的速度输注；另一路为5%葡萄糖以100~125ml/h的速度输注，如需限制液体量可给10%葡萄糖50~75ml/h，每0.5h监测血糖一次。术中根据血糖变化调整胰岛素输注速度。
（3）术中的低血糖应高度重视。低血糖可引发大脑损害等严重危害，术中患者如果出现心动过速、脉压增宽、出汗、意识消失与麻醉深度不符、麻醉后苏醒延迟等，应引起高度重视，此时应立即查血糖来进一步证实。如确诊为低血糖，则立即停用胰岛素，静脉注射50%葡萄糖30~40ml。
（4）严密观察呼吸、血压及水电解质平衡等情况，保证给氧，控制室温。术后仍需监控血糖，加强术后管理，变动体位应轻柔，避免引起严重体位性低血压。
1.3检测指标
在入院时及术前、术中、术后分别检测记录患者空腹与即时血糖、尿酮。
1.4统计学处理
采用SPSS13.0软件进行数据处理。计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术情况
37例患者均手术顺利，麻醉平稳，麻醉手术过程中血糖水平较术前均有不同程度升高，按升高的血糖量适当增加胰岛素用量，均控制在10.0mmol/L左右，尿酮体（-），无糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性高血糖昏迷及低血糖症发生。术毕均及时清醒，顺利拔管，血糖水平较平稳，安全返回病房。
2.2生化指标变化
37例患者入院时、术前、术中、术后空腹血糖分别为（13.5±1.7）、（7.7±1.9）、（9.1±2.2）、（11.3±3.7）mmol/L，患者术前、术中、术后空腹血糖值虽然随着手术进程的推进呈小幅上扬，但整体控制较好，未对手术造成影响，且均明显低于入院时，差异均有统计学意义（t=13.84、9.62、3.29，P<0.05）。37例患者入院时尿酮阳性为8例（21.62%），术前0例（0），术后为2例（5.41%），术前与术后均明显低于入院时，差异有统计学意义（χ2=4.16，P<0.05）。
3讨论
该次临床中两组患者都采取了硬膜外麻醉，对老年糖尿病患者而言，硬膜外麻醉主要通过组织神经根使其支配区域产生暂时性麻痹，安全性较高，比起临床经常使用的全麻方式安全性要高，全麻只是抑制大脑皮层边缘系统或者从下丘脑到大脑皮层的投射系统，并未阻断手术区域伤害性刺激向神经中枢的传导，患者手术前期间输注胰岛素时会导致葡萄糖摄入利用减少，导致血糖升高风险增加，临床研究显示实施全麻手术患者发生心血管意外、酮症酸中毒昏迷可能性比其他麻醉方式要高，对患者身体影响更大，正是考虑到老年患者身体耐受差、手术压力大，因此选择了更为安全的硬膜外麻醉。
麻醉管理的实施与应用对于研究组患者而言，实现了围手术期血糖的平稳控制，患者无论是手术风险、血糖波动风险都得到显著下降，相较之下，未采取麻醉管理的对照组明显血糖控制效果较差，波动风险较大，且术中有4例患者出现了严重并发症，不利于手术的顺利实施与患者安全。临床麻醉医师要做好手术患者准入把关，结合患者临床病情资料、主刀医师意见协助做好术中麻醉效果与风险控制，配合做好血糖控制，以便减少应激反应发生可能性。实施麻醉管理时要注意引导患者积极参与血糖风险评估，在准确掌握患者血糖波动变化及麻醉药物禁忌证的情况下确定最佳手术时间与最佳手术方案，与患者积极配合完成术前、术中、术后血糖风险与麻醉风险控制，以最大限度的提升手术安全性，确保老年患者生命安全，降低因术中风险造成的死亡，为临床老年糖尿病患者的手术诊疗进一步提供有效参考依据[4]。
综上所述，老年糖尿病患者围手术期实施麻醉管理可有效控制血糖波动带来的手术风险，保障麻醉效果与手术安全性，减少术中并发症，值得大力推广应用。
参考文献：
[1]范丽梅，张青春.糖尿病患者76例妇科手术围麻醉期处理[J].中国医药指南，2014（6）：161-162.
[2]荣学武.麻醉在糖尿病病人外科手术中的效果研究[J].糖尿病新世界，2015（5）：113.