曹飞李建
（江苏省南通市通州区人民医院骨科226300）
【摘要】目的探讨双切口双钢板治疗复杂胫骨平台骨折的临床效果。方法复杂胫骨平台骨折18例，按Schatzker［1］分型：V型9例，Ⅵ型7例，均采用前外侧和后内侧双切口双钢板内固定治疗。结果随访6～18个月，骨折均愈合，按Merchant［2］评分标准评定：优10例，良6例，可2例。结论双切口治疗复杂胫骨平台骨折，固定稳固，并发症少，关节功能恢复满意。
【关键词】胫骨平台复杂骨折双切口双钢板
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0178-02
复杂胫骨平台骨折(Schatzker分型V、VI型骨折)常由高能量损伤引起，软组织并发伤较多，如果治疗不当易引起术后切口皮肤坏死，关节活动受限，创伤性关节炎，关节不稳等并发症。我院自2010年12月～2012年6月，采用双切口双钢板治疗SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折18例，取得满意疗效。报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组18例，男11例，女7例；年龄20～69岁。闭合性骨折l5例，开放性3例。按Schatzker分类：V型7例，Ⅵ型11例。受伤至手术时间6～15d。
1.2治疗方法
1.2.1术前首先处理严重的合并伤，同时严密观察患肢肢端血供及感觉情况。待肿胀消退后择期手术，术前均常规摄膝关节正、侧位x线片和三维CT重建检查。
1.2.2术中麻醉后取仰卧位，常规使用气囊止血带，均采用膝关节前外侧和后内侧双切口联合入路，双蒂皮瓣最窄处大于7cm，切开胫前肌起始部时，横行切开半月板下筋膜组织，向上翻起半月板，显露胫骨外侧平台，同理显露内侧平台。首先采用T型钢板、重建钢板或LCP作有限内固定，重建内侧平台的完整性,再用高尔夫钢板、L型钢板或胫骨近端解剖型LCP固定外侧平台。术中保留带有软骨面的骨折块，探查半月板和前、后交叉韧带。本组中1例外侧半月板损伤严重，予以切除，无前、后交叉韧带断裂者。12例行植骨术。术中常规使用C型臂X线机监测。内、外侧切口均放置负压引流。
2结果
18例随访6～18个月。骨折均愈合，愈合时间4～8.5个月，平均5.1个月。所有患者无神经血管损伤、切口感染、皮肤坏死、内固定松动断裂、关节强直、膝关节不稳等并发症发生。疗效参照Merchant膝关节功能评分法，其中优10例，良6例，可2例，优良率88.9%，本组病例中无膝内，外翻畸形，无钢板螺钉断裂及深部感染，无钢板外露等现象发生。
3讨论
胫骨平台骨折是负重的关节内骨折，而复杂胫骨平台骨折多由高能量损伤所致，骨折移位，关节面塌陷，软组织损伤等。手术治疗的目的是获得良好的对位关系和活动正常且无痛的膝关节，并最大限度地减少创伤性关节炎的发生[3]。现在多主张手术要达到关节面解剖复位、植骨、坚强内固定。
3.1手术切口的选择手术治疗复杂胫骨平台骨折在复位和固定上具有相当的难度，同时由于受伤时能量较高，极易出现切口皮肤感染，坏死。手术需要暴露内、外侧胫骨平台，由于胫前区在解剖上是一个相对缺血区，所以采用传统的前正中切口广泛剥离皮瓣不但会增加切口的并发症，而且也会破坏骨折端的血运，导致骨折延迟愈合及骨不连。双切口避开胫前缺血区，用前外侧切口暴露外侧胫骨平台，并通过外侧“骨折窗”复位外侧胫骨平台的关节面。后内侧采用小切口即可在直视下进行复位，偏后的切口保证后内侧切口与前外侧切口间有足够宽的皮桥，也有利于后侧肌群对内置物的覆盖。而且双切口有利于对伴有半月板及韧带损伤的处理。临床研究也发现，采用双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折复位固定满意，切口相关并发症少，疗效好［4］。本组病例疗效优良率88.9%，无明显并发症发生。可见双切口入路可以获得内、外侧平台更加准确的复位，而且对胫骨近端前内侧覆盖的软组织影响较小，是治疗复杂胫骨平台骨折较好的手术入路。但术中要注意两切口的间距不小于7cm，一方面不影响皮瓣的血供，另一方面在置入钢板后，缝合皮肤时张力不至于太高。
3.2双钢板固定及植骨高能量所致复杂胫骨平台骨折，内侧偏后常存在着一个大的骨块，先复位内侧骨块，用一块T型钢板、重建钢板或LCP作有限内固定，把双髁骨折变成单髁骨折。然后按照单髁骨折的手术原则进行外侧平台复位，植骨，高尔夫钢板、L型钢板或胫骨近端解剖型LCP固定。生物学研究表明，胫骨外侧钢板联合内侧支撑钢板固定胫骨平台所能承受的最大载荷是单纯外侧钢板固定的4倍，且胫骨平台可获得即刻稳定［5］。本研究的随访结果可证实了这一点。高能量的外伤常导致胫骨上端松质骨的压缩，对于撬拨复位后留下的空腔于植骨，使骨折块不致下沉再移位，这使钢板内固定后骨折处稳定性大大增强。
有学者发现胫骨平台内髁骨折块比外髁复位后容易再移位，且内髁骨折块的稳定有助于术后早期功能活动，所以内侧骨折块的复位和稳定固定在复杂胫骨平台骨折治疗中显得尤其重要。总之，双切口能降低软组织损伤的并发症，双钢板提供了持续稳定的固定，利于患者早期功能锻炼。总之，双切口加双钢板是治疗复杂胫骨平台骨折安全、有效的方法。
参考文献
[1]SchatzkerJ,TifeM.Therationafeofoperativefracturecare.Bertin:SpringerVertag,1987,279-294.
[2]MerchantTC,DietzFR.Long-termfollow-upafterfracturesofthetibialandfibularshaft.JBoneJointSurg(AM),1989,71:599.
[3]白建忠，郁凯乐，俞思勤，等．胫骨平台骨折的分级与治疗方法选择[J]．临床骨科杂志，2003，6(4)：321—323.
[4]罗从风，陈云峰，高洪，等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折.中华骨科杂志，2004，24(6)：326.
[5]蒋伟字，马维虎，黄雷，等．治疗SchatzkerV、VI型胫骨平台骨折手术方法的选择[J]．实用骨科杂志，2007，13(8)：467-469.