（1青海大学；2青海大学附属医院；青海西宁810000）
摘要：脊柱结核占骨与关节结核的首位，约占50%，腰椎结核最常见。下腰椎结核的发病率低，仅占2%-3%[1]，但该节段解剖结构复杂、生物力学要求高。下腰椎结核手术治疗主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成，而病灶清除是控制感染的关键。治疗目的是彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形。目前治疗下腰椎脊柱结核的手术方式仍存在一定的争议[2]。本文结合历年来学者们对下腰椎结核的手术治疗成果，就前后路联合治疗下腰椎结核做一回顾总结。
关键词：下腰椎结核前后路联合手术治疗
近年来，随着临床研究不断深入及临床经验的不断积累，Ⅰ期病灶清除、植骨融合内固定术治疗脊椎结核，已逐渐被国内外学者认同[3]。前后路联合手术治疗下腰椎结核既可以保证彻底减压的同时维持脊柱的稳定性,不干扰结核病灶。还可以在术中撑开椎体,解除后凸椎体对马尾神经的压迫,增大椎体间隙便于病灶清除和椎管减压及维持椎间高度,防止植骨块脱出[4]。前后路联合治疗下腰椎脊柱结核最大的特点是同时进行前后路手术,对患者一般情况要求较高。而结核患者往往病程很长,且身体虚弱,抵抗力差，常不能耐受大创伤手术。因此,手术成功的重要保障是要正确的掌握适应证和完善的术前准备。
1.诊断及鉴别诊断
1.1诊断有结核病的全身症状（或结核病史）和局部疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍等症状，拾物试验阳性，X线平片表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主，CT下可见有空洞和死骨形成以及腰大肌脓肿，病检或细菌培养阳性，且病变部位在L3-L5。即可确诊为下腰椎结核。
1.2鉴别诊断对于脊柱结核典型的病例诊断不难，但必须与下列疾病做鉴别：①强直性脊柱炎；②化脓性脊柱炎；③腰椎间盘脱出；④脊柱肿瘤；⑤嗜酸性肉芽肿；⑥退行性脊柱骨关节病等。
2.手术适应症下腰椎结核一经确诊，应完善相关检查，结合患者实际情况选择治疗方案。经过总结，笔者认为前路病灶清除椎体间植骨的同时行后路椎弓根钉内固定治疗下腰椎结核的主要适应证有:1)有明确结核病变部位和寒性脓肿；2)椎体或椎间盘区域的结核,病灶清除后破坏脊柱的稳定性；3)脊柱结核已造成脊髓前方压迫,出现神经功能损害,需行前路减压；4)合并脊柱后突畸形需要矫正[5]；5)病灶内有较大的死骨或空洞；6)窦道形成并经久不愈[6]。
3.3.手术治疗
3.1术前准备：手术前应经规律抗结核（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）治疗两周以上，待结核中毒症状缓解，血红蛋白>100g/l，血沉持续下降,接近或达到正常(一般<50mm/1h),体温降至37.5℃以下,排除开放性肺结核、急性粟粒性肺结核及其他部位活动形结核[7]时，还应根据患者本身病情及全身情况而定，恰当时机选择手术[8]。
3.2选择手术方式
治疗下腰椎结核的目的是彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形。在第二届骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会上，众多学者经过讨论，一致认定，脊柱结核手术的绝对指征为：重要脏器受压、神经功能障碍、脊柱后凸畸形、脊柱明显不稳；而对于脓肿、死骨、窦道、诊断不明确、治疗效果欠佳者则认定为相对适应证，需个体化选择治疗方式[9]。
下腰椎解剖结构复杂，术中血管神经损伤等不良风险大，相关并发症发生率高达10%～43%，致残率高[10]。目前，对腰骶椎结核的手术入路和内固定方式尚存在争议。李勇[11]等认为此部位侧方有丰富的腰大肌附着,广泛的切开暴露会导致广泛的损伤和较多的出血;L4节段正好是腹主动脉、下腔静脉的分叉处,血管向两侧行走,影响内固定的放置,损伤血管的风险很大;骶骨位置无法钢板固定;所以在下腰椎采用前路固定比较困难，一般采用后路内固定。由于下腰椎结核解剖部位特殊，毗邻大血管和髂骨遮挡，前路病灶清除、植骨后，同期前路内固定难以实现。
目前对脊柱结核手术治疗方式主要有三种：单纯一期后路病灶清除植骨内固定、单纯后路病灶清除植骨内固定和前路病灶清除植骨后路内固定。选择何种手术治疗方式仍存在争议[3,12,13]。胡斌等[12]认为一期单纯后路病灶清除植骨内固定在手术时间，术中出血及住院天数上均少于前路病灶清除植骨后路内固定。前路病灶清除植骨融合联合后路内固定术主要应用于腰骶段结核患者，因该部位病变较为特殊，单纯后路无法完全达到彻底清除病灶的效果。国际上也较为推崇该术式[14]。多数国内学者[3,13]认为一期前路病灶清除植骨融合加后路内定固定术治疗脊柱结核疗效满意，尤其在矫正后凸畸形、防止术后Cobb角的丢失、恢复脊柱的生物力学稳定性方面更有优势。
4疗效分析
脊椎结核病灶清除术是治疗脊柱结核的最常用方法，已应用于临床多年，取得了积极地作用。随着医疗卫生的发展及临床经验的丰富，目前多采取前路病灶清除植骨融合联合后路内固定术治疗脊柱结核，并取得了良好的效果。综合历年学者的研究，笔者认为前后路联合治疗下腰椎结核是一种安全可靠的治疗方法：1)可以前后联合减压，利于三面皮质骨植骨融合，有效阻止畸形进展[15]；2)矫正Cobb角，防止术后Cobb角的丢失；3)恢复脊柱的生物力学稳定性方面更有优势;4)对术前神经功能损伤者有一定的疗效；5)对于无明显后凸畸形的儿童下腰椎结核患者是一种安全有效的治疗方法[16];6)对于老年下腰椎结核也是一种安全、有效的方法[17]。
总之，采用前后路联合手术治疗下腰椎结核在彻底清除病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形等方面具有一定的优势；但此手术方式，手术操作难度大，技术要求高，术者必须具备一定的临床经验和操作技能，术前要结合病人的体征、查体、影像学资料及一般情况，严格掌握手术禁忌症。
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