（1陕西中医药大学第一临床医学院中西医结合系，陕西咸阳712000；2陕西中医药大学一附院神经外科，陕西咸阳712000）
摘要：目的报告1例脑外伤后继发异位骨化的临床特点及治疗，并复习回顾相关文献,以提高对此病例的诊治水平。方法回顾分析此例脑外伤后继发异位骨化患者的诊疗过程，并结合相关文献对其临床表现、影像学、病理学特点及诊治进行探讨。结果此例患者入院行头颅CT检查，初诊为重型颅脑损伤，弥漫性轴索损伤。给予神经营养，改善循环，醒脑开窍促醒治疗，局部骨化区中药浸浴，局部按摩理疗，恢复顺利，现病情平稳。结论中西医结合是治疗脑外伤后继发异位骨化的有效方法。
关键词：异位骨化；诊断；中西医结合治疗；文献复习。
Abstract:Objectivereport1caseofsecondaryheterotypicossificationaftertraumaticbraininjuryintheclinicalcharacteristicsandtreatment,andreviewtherelevantliterature,inordertoimprovethediagnosisandtreatmentofthecase.Methodsretrospectiveanalysisthiscase,thesecondaryheterotypicossificationaftertraumaticbraininjuryinpatientswithdiagnosisandtreatmentprocess,andcombinedwithrelatedliteratureonitsclinicalmanifestations,imagingandpathologicalfeaturesandtreatmentwerediscussed.TheresultsofThisexamplepatientadmissionlineheadCTexamination,firstdiagnosisofsevereheadinjury,diffuseaxonalinjury.Givenervenutrition,improvecirculation,upbrainbegintounderstandandpromotewaketreatment,localossificationareaChinesemedicinebath,localmassagetherapist,restoresmooth,stableconditionnow.ConclusionisthetraditionalChinesemedicineandwesternmedicineeffectivemethodofsecondaryheterotypicossificationaftertraumaticbraininjury.
Keywords:heterotypicossification;Diagnosis;CombinetraditionalChineseandwesternmedicinetreatment;Theliteraturereview
[中图分类号]R274[文献标识码]A文章编号：
异位骨化(HeterotopicOssification，HO)是指在正常情况下没有骨组织的软组织内形成的新生骨，也可称为关节周围骨化或关节周围新骨形成，以关节周围钙化和骨化为特点。神经源性异位骨化临床比较少见，笔者近日遇到脑外伤后继发股骨后异位骨化1例,现报道如下:
1病例资料
李某，男,17岁,学生，于2014年12月07日因“车祸伤致意识不清2小时余”入院。入院MRI显示：多发脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，动眼神经损伤，鼻骨、额骨、蝶骨及右侧上颌骨多发骨折。给予对症保守治，曾行气管切开,未发现有其他部位骨折现象。患者持续昏迷4月余，全身消瘦，无脂肪蓄积，四肢屈肌张力明显增高，呈屈膝屈髋屈肘握拳状，可被动伸展，双下肢肌肉挛缩、关节僵硬。于3月初查体发现左侧股骨后方出现质硬包块，无红、肿现象，髋关节部位可活动，查抗“O”(-)、血沉不高、类风湿因子(-),未出现发热等症状。CT显示:左侧股骨上端内侧皮下占位性病变伴多发钙化，左侧股骨皮质完整，无新旧骨折迹象。见图1。
继续给予神经营养，改善循环，醒脑开窍促醒治疗，局部骨化区中药浸浴，局部按摩理疗治疗约3周后患者意识恢复，可搀扶下地活动，但骨化区临床症状仍未缓解。CT显示:异位骨化无明显变化，但髋关节活动度改善。
2文献回顾
2.1西医对异位骨化认识：
异位骨化是一种病理性的成熟的板层状新生骨。临床上HO可分为3类，①外伤性HO，其主要原因为骨折，髋关节置换和肌肉或其他组织受直接损伤后发生的异位骨化；②神经性HO(neurogenicHO,NHO)，其主要原因为中枢神经损伤，包括脊髓损伤(spinalcordinjured,SCI)和外伤性脑损伤(traumaticbraininjury,TBI)[3]；③原发性异位骨化，如进行性骨化性肌炎（myositisossificansprogessiva,MOP）或进行性纤维不良性骨化（fibrodysplasiaossificansprogessiva,FOP）；其它少见的原因包括烧伤、血友病、镰刀细胞性贫血、破伤风、脊髓灰质炎、多发硬化等[4]。本病例HO的发生与脑外伤后弥漫性轴索损伤有关，据报道[5]中枢神经损伤后HO的发病率为11%～22%。HO发生后引起关节僵硬和相应关节活动受限，患者及家属不仅要承受肢体的疼痛和心理压力，而且不利于后期康复进行，甚至造成永久的功能障碍。HO形成必需具备3个条件：①成骨细胞及其前体细胞;②各种细胞因子的刺激作用;③适宜的环境[6]。骨折后的骨愈合主要靠位于骨折部位成骨细胞的作用,而HO则是在局部和全身多种刺激和抑制成骨因素的相互作用下,打破平衡状态，使具有分化潜能的间充质细胞转化为成骨细胞［7-9］。
神经源性HO的发病机制目前尚不十分明确，如有学者提出骨形成诱导蛋白的诱导物学说[1];Chalmers等[2]提出异位骨化形成取决于刺激成骨及抑制成骨的平衡，是增生不良的过程。收集近年来国外相关研究表明，中枢神经损伤后造成的多种刺激因素如骨形成蛋白、碱性成纤维细胞生长因子、骨代谢异常、深静脉血栓形成、电解质紊乱、缺氧及肌肉组织损伤等与HO有着密切的联系。本患者当时重度颅脑损伤持续昏迷4个月，期间为保证气道通畅，改善呼吸功能，行气管切开术，Hendricks等研究发现，昏迷时间、机械性通气与HO有关。患者需要过度通气来控制颅内压，这会引起机体内环境变化导致碱中毒［10］，引起钙和磷酸盐沉积，有利于骨痂沉淀。患者长期卧床，肢体活动不便、组织活力减低，局部血液滞留及组织缺氧等促进钙沉积而诱导HO的形成。患者四肢屈肌张力明显增高，呈屈膝屈髋屈肘握拳状，可被动伸展，双下肢肌肉挛缩、关节僵硬。国外有研究显示，痉挛者HO的发生率明显高于未发生痉挛者。同时脑外伤患者存在不同程度的意识、高级认知、言语和感觉功能障碍，因此在进行强化康复的治疗中，可能会出现过度的关节牵伸和松动等造成肌肉损伤，这可能也是加重HO形成的因素之一。2.1.1异位骨化的西医分期：
HO临床上分为三期:①早期:未成熟型,损伤或手术后3—6周,异位骨化局部红肿、疼痛,软组织出现肿块,X线片表现软组织内絮状、模糊不规则、云雾状钙化影。②中期:亚成熟型,经过8周左右局部肿块增大,疼痛减轻,肌肉萎缩、僵硬,关节功能障碍,X线片表现肿块周边花边样钙化影,边界清晰。③晚期:成熟型,经过7—10个月,异位骨化局部肌肉萎缩、僵硬,关节功能障碍。X线片表现钙化块致密,边界清晰[11]。为治疗提供依据和参考。
2.1.2异位骨化的诊断及治疗：
查阅相关文献资料显示早期临床表现及影响学缺乏特异性，极易漏诊，所以在临床观察中我们认识到：若TBI后长期卧床病人出现关节局部红肿、软组织发硬,应高度怀疑异位骨化。此时应行血液碱性磷酸酶、C反应蛋白、血沉化验检查,判定骨化的活动情况,如果此三项指标均高于正常范围,特别是血沉指标较高时,说明骨化在活动期[11]。就目前影像技术新进展而言，典型HO通过X线平片就可做出诊断，而CT、MRI检查可有助于确定周围软组织累及范围及程度。有研究指出HO的MRI阳性改变一般在症状出现约2～3周后出现，而X线平片阳性表现的出现则更晚，约23天。核医学的检查仍然是唯一可以判断骨质成熟度的检查技术，并且是最早期检出异位成骨的影像技术。对于本病例，患者处于中期即亚成熟期，血液碱性磷酸酶、C反应蛋白、血沉化验检查均正常,判定骨化处于非活动期，手术时间的选择取决于骨化的程度，治疗时应在骨化完全成熟后即晚期再进行手术。对于手术的时机Carland提出手术时机:创伤后异位骨化6个月;脊髓损伤后异位骨化12个月;脑外伤后异位骨化18个月[12]。
2.2异位骨化的中医认识及治疗：
祖国医学对异位骨化论述较少，1988年10月,在北京主持召开的“血瘀证国际会议”上,陈可冀[13]提出了血瘀证诊断标准,该标准获得了日本、韩国等国际学术界的认同。其中包括:a.舌紫暗或有疲斑疲点;b.典型湿脉或无脉;C.痛有定处(或久痛、锥刺性痛、不喜按);d.瘀血腹证;e.疲积;f.离经之血(出血或外伤瘀血);g.皮肤枯膜疲血斑,脉络异常;h.痛经伴色黑有血块或闭经;i.肌肤甲错;j.偏瘫麻木;k.瘀血狂躁;1.理化检查具有血液循环瘀滞表现。有以上任何一项都可诊断为血瘀证。查阅相关资料及结合中医四诊，异位骨化病因病机有两种：①外伤出血停瘀,气虚血停；②素体虚弱，气滞血瘀导致血行不畅,气血凝结。瘀血均蕴结于内不得消散,日久形成包块,痹阻经脉,属离经之血。《内经》有云:“气为血之帅,气行则血行,气止则血止”;《素问.刺腰痛篇》云:“得之举重伤腰,衡络绝,恶血归之。”《血证论》称:“血气凝湿,血凝而不流。”因此,异位骨化在祖国医学上当属瘀血痹症范畴。所以在治疗上我们给予此患者活血化瘀中药洗剂（威灵仙30g、鸡血藤15g、官桂60g、三棱15g、莪术15g、乳香15g、没药15g、红花15g、当归15g、赤芍15g、黄芪30g、羌活15g、宽筋藤20g、香附20g）外洗，并积极进行主动关节锻炼，用药60天。影像学显示：异位骨化无明显变化。但临床发现髋关节活动度改善。
3.总结：
脑损伤患者本身存在肢体功能障碍，一旦出现HO，肢体功能进一步损害，加重病情的复杂性和治疗上的难度，对于患者身心均是严重的打击。所以对于可能出现HO的高危患者尤其是合并意识障碍的患者来说，应该严密观察病情变化尽早发现HO的形成。对于本患者我们严密监测，保证在骨化成熟稳定后尽快转骨科手术矫正，但患者属于股骨后异位骨化，前期由于痉挛、关节僵硬，双下肢在站立时已经出现不等长，手术矫正后可能后期一直会伴随跛行现象。在治疗上祖国医学的前景很大，需要我们进一步在临床上深入研究。对于本患者，我们在时间允许的范围内中药擦洗及推拿康复尽可能恢复关节功能，骨化完全成熟后即晚期再进行手术。
参考文献：
[1]司晓辉,杨连甲.骨形成蛋白与骨疾患关系的研究进展[J].中国矫形外科杂志,2000,7(2):177-180.DOI:10.3969/j.issn.1005-8478.2000.02.024.
[2]ChalmersJ,GrayDH,RushJ.Observationsontheinductionofboneinsofttissues.[J].JournalofBone&JointSurgery-britishVolume,1975,57.
[3]ShehabD,ElgazzarAH,Bd.C.Heterotopicossification.[J].JournalofNuclearMedicine,2002,43(3):346-353.
[4]朱仕文,王满宜,吴新宝,等.吲哚美辛预防髋臼骨折术后异位骨化的临床研究[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(7):613-616.
[5]GarlandDE.Clinicalobservationsonfracturesandheterotopicossificationinthespinalcordandtraumaticbraininjuredpopulations.[J].ClinicalOrthopaedics&RelatedResearch,1988,233(233):86-101.
[6]王福科,李彦林,朱晓松,等.中枢神经损伤与异位骨化[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(8):854-857.
[7]SimonsenLL,Sonne-HolmS,KrasheninnikoffM,etal.Symptomaticheterotopicossificationafterveryseveretraumaticbraininjuryin114patients:Incidenceandriskfactors[J].Injury-internationalJournaloftheCareoftheInjured,2007,38(10):1146–1150.
[8]HendricksHT.Braininjuryseverityandautonomicdysregulationaccuratelypredictheterotopicossificationinpatientswithtraumaticbraininjury.[J].ClinicalRehabilitation,2007,21(6):545-553.
[9]ToffoliAM.Frombraintobone:evidenceforthereleaseofosteogenichumoralfactorsaftertraumaticbraininjury.[J].BrainInjury,2008,22(7-8):511-518.
[10]GarlandDE,BlumCE,WatersRL,etal.Periarticularheterotopicossificationinhead-injuredadults.Incidenceandlocation.[J].JournalofBone&JointSurgery-americanVolume,1980,62(7):1143-1146.
[11]林霖,于长隆.异位骨化研究进展[J].中国运动医学杂志,2005,24(3).
[[12]GarlandDE.AClinicalPerspectiveonCommonFormsofAcquiredHeterotopicOssification.[J].ClinicalOrthopaedics&RelatedResearch,1991,263(263):13-29.
[13]陈可冀.血瘀证与活血化瘀治疗的研究[J].中国中医药.2005;48(2):29.
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作者简介：张艳婷（1989-），女，陕西人，神经外科中西医结合硕士研究生，研究方向：中西医结合脑血管疾病。
通讯作者：赵晓平，神经外科中西医结合硕士研究生导师，研究方向：中西医结合脑血管疾病、颅脑损伤、脑外伤后精神障碍等等。
收稿日期：2015-09-21