张坤白石
（江苏省宿迁钟吾医院病理科223800）
【摘要】目的研究食管小细胞癌(smallcellcarinoma,SCC)的临床病理和免疫组织化学特征以及可能的组织起源。方法采用光镜观察和免疫组织化学技术对本例小细胞癌进行研究并复习相关文献。结论食管SCC是食管癌的一种少见的高度恶性的食管肿瘤,具有神经内分泌分化的特性,可能起源于食管黏膜的Kulchitsky细胞和多潜能干细胞。
【关键词】小细胞癌临床病理学免疫组织化学
【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0085-02
原发性食管小细胞癌是一种少见的食管恶性肿瘤，发生率约为0.05%～7.6%[1]，恶性程度高，预后差。其肉眼形态与其他类型食管癌无明显差别，组织学形态类似肺小细胞未分化癌，但生物学行为有别于食管鳞形细胞癌及腺癌。现结合相关文献及本院1例病例讨论其临床病理学特点、免疫组化特征、鉴别诊断及组织起源。
材料与方法
1.1临床资料患者男65岁，自述半月前进干食时梗咽，进来感症状加重及胸骨后烧灼样疼痛。胃镜：距门齿25-28cm处见巨大不规则溃疡型肿块，与周围粘膜境界不清。术中见病变位于主动脉后，长约3cm，质硬，无外侵。
1.2方法标本经4%甲醛固定，常规石蜡切片，HE染色。免疫组化采用EnVision法染色，抗体及试剂盒均为Dako公司产品。各种抗体均设立相应的阳性和阴性对照片。
2结果
2.1病理检查巨检：食管长11cm，直径1.5-2.5cm，距上切端1cm处见一3×2×2cm溃疡型肿块，切面灰白色，侵及肌层。镜检：肿瘤细胞弥漫性生长，排列成巢状、条索状、小梁状、带状等，部分区域可见菊形团形成及灶性黏液分泌，细胞核深染呈圆形或卵圆形及少量细胞浆，核仁不明显。少部分区域为鳞状细胞癌。
2.2免疫组化瘤细胞CK5/6-、p63-、Syn+、CGA-、CD56-、Ki-6780%、CAM5.2局灶+。
病理诊断：食管小细胞癌。术后随访半年健在。
3讨论
3.1临床特征自1952年Mckeown报道2例食管燕麦细胞癌以来，人们逐渐认识此种肿瘤，国内外均有报道。食管小细胞癌大多发生于中老年人，尤以老年人多见。患者临床表现主要为进行性吞咽困难，伴胸骨后疼痛或不适，大部分患者有长期吸烟史。
3.2病理形态学特征食管小细胞癌大体形态与其他食管癌无差别，但其组织学形态不同。肿瘤细胞平均大小是淋巴细胞的2~3倍。李祥周等［2］根据细胞形态分:燕麦细胞型、淋巴细胞样型、中间细胞型和混合型4种类型。燕麦细胞型：肿瘤细胞形成杂乱排列的单形性肿瘤细胞片，可被纤细的纤维分隔，并可见大片的坏死区，细胞小伴有少量胞浆，核圆形或卵圆形，染色致密，呈颗粒状，核仁通常不明显或缺乏，肿瘤细胞的特征是核分裂活跃。混合细胞型:由小圆形、燕麦细胞型和中间型混合组成，核分裂多见(有时每个高倍视野>10个)，局灶区混有鳞状细胞癌成分。本病例为混合细胞型小细胞癌。瘤细胞常弥漫分布，或呈实性片状，也可如流水似绶带，呈条索状或小梁状，并可出现菊形团样结构。肿瘤常弥漫性向粘膜下浸润性生长，并伴有坏死。在肿瘤退变坏死区，常见具有特征性的核内染色质物质沉积在血管内。
3.3免疫组化及超微结构免疫组化染色见肿瘤细胞表达突触素（Syn）、嗜铬蛋白A（CgA）或神经元特异性烯醇化酶(NSE)、CD56等神经内分泌标记阳性。本例Syn阳性，结合形态学较易诊断。电镜检查总能见到致密核心颗粒，颗粒直径80-200nm[3]，该颗粒对诊断有决定性意义，呈圆形或卵圆形，电子密度较高，边界清楚，其周围有一圈透明带，胞质内其他细胞器较少，游离核糖体较多。
3.4组织来源关于其组织来源,文献报道众说不一。有人这种肿瘤可能发生于食管粘膜的Kulchitsky细胞和多潜能上皮基底细胞[4]，这种细胞也能发生普通鳞状上皮细胞，可发现小细胞与原位或浸润性鳞状细胞癌密切混合存在，这个事实支撑这种观点。本病例正是这种混合型的例子。也有人认为食管小细胞型未分化癌被神经内分泌标记物所标记,其来源当属神经外胚叶源性肿瘤,而且食管小细胞癌的超微结构具有APUD细胞的特征。
3.5鉴别诊断
3.5.1淋巴瘤食管淋巴瘤少见，瘤细胞较小，大小及形态较为一致，核分裂像少见。免疫组化染色小细胞癌表达上皮性和/或神经内分泌标记阳性，白细胞共同抗原及淋巴细胞标记均阴性;淋巴瘤表达白细胞共同抗原及淋巴细胞标记阳性，上皮性和神经内分泌标记呈阴性。
3.5.2腺样囊腺癌实体型腺样囊腺癌与小细胞癌有时难鉴别。实体型腺样囊腺癌的癌巢内细胞排列较疏散，核小而形态一致，肿瘤细胞巢和细胞岛具有轮廓清晰的空腔，常常充满粘液性物质，肿瘤细胞岛被纤维分隔，囊性区由两排细胞构成，通常缺乏核分裂像。腺样囊腺癌有导管上皮细胞和肌上皮细胞两种细胞，小细胞癌缺乏肌上皮细胞成份;免疫组化染色见小细胞癌常表达Syn、CgA或NSE阳性，腺样囊腺癌则表达阴性。
3.5.3基底细胞样鳞状细胞癌基底细胞样鳞状细胞癌的癌巢周边细胞呈栅栏状排列，神经内分泌标记阴性。小细胞癌缺乏典型的癌巢周边癌细胞栅栏状排列，间质稀少;免疫组化染色小细胞癌除上皮性标记阳性以外，还可表达神经内分泌标记。
3.5.4低分化鳞状细胞癌瘤细胞小，染色深，部分区域可见角化现象，免疫组化染色上皮性标记阳性，神经内分标记阴性。
3.5.5类癌食管原发类癌非常罕见，可能起源于存在于食管粘膜的内分泌细胞，大体表现多为息肉样。某些区域偶尔可见伴随的发生于Barrett食管背景上的腺癌。配合免疫组化及组织学图像比较易于鉴别。新近报道MAP-2(microtubuleassociatedprotein)对类癌及小细胞癌是敏感的、特异的。
3.5.6促纤维增生性小细胞肿瘤其特点是肿瘤细胞小，呈大小不一的巢状，肿瘤间质常呈明显纤维组织增生，可发生硬化。免疫组化染色，神经内分泌标记及肌上皮标记阳性。
3.6生物学行为及预后食管小细胞癌为高度恶性肿瘤，肿瘤淋巴道及血道播散早而广泛，患者的预后很差。文献报道［5］食管小细胞癌手术时淋巴结转移为100%，70%患者常在诊断后6个月内死亡。目前治疗尚无理想手段，多采用手术切除、局部放疗及全身化疗等综合治疗措施。早期发现、早期诊断、早期治疗至关重要。
参考文献
[1]房彤，孙宝锦，陈力.9例原发性食管小细胞癌临床分析.现代肿瘤医学，2007,15（6）791-793.
[2]李祥周，聂进军，张佃乾，等.19例食管小细胞癌临床病理分析.临床与实验病理学杂志，1990，6（4）:266.
[3]刘彤华，等甲状腺癌.诊断病理学第三版2013:46.
[4]宫惠琳，董炜疆，徐长福，等.食管小细胞癌临床病理分析及文献复习.肿瘤研究与临床，2003，15（6）:377-379.
[5]BeyerKL，MarshallJ，DiazAriasA，etal.Primarysmallcellcarcinomaoftheesophagus:reportof11casesandreviewoftheliterature.JclinGastroenterol，1991，13:135.