曾贤香（成都市第六人民医院610051）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）23-0292-01
【摘要】目的探讨人工心脏起搏器植入后病人的护理方法。方法总结分析我科近3年行人工心脏起搏器植入128例病人术后的临床护理及健康教育的方法。结果128例病人手术均获成功，平均住院10-14天。结论严密的术后病情观察及健康教育对病人的康复起着积极的促进作用。
【关键词】人工起搏器植入临床经验健康教育
随着我国经济的发展、社会的的逐渐老龄化以及医疗水平的提高，心脏起搏器的临床应用也越来越广泛。安装永久性人工心脏起搏器是治疗心脏起搏传导功能障碍病人的有效方法，尤其是治疗重度慢性心律失常。我科近年来共安装了永久心脏起搏器128例，其中VVI71例，DDD型永久心脏起搏器57例，现总结报道如下。
1、临床资料
1.1一般资料本组病人共128例，其中男病人76例，女病人52例，平均年龄65岁。
1.2病例选择病窦综合征35例，房室传导阻滞93例。
1.3植入方法患者取仰卧位，左或右侧定位后皮肤用碘酊、酒精消毒，采取穿刺锁骨下静脉将电极插入右心室，如为双腔起搏器则放入右心房，电极顶端嵌入肌小梁，测好阈值、感知、电极阻抗等参数合格后，在胸大肌与三角肌的肌沟处，用2%普鲁卡因行局部麻醉后，切开皮肤3～5cm，钝性分离皮下组织，分离出头静脉，将其远端结扎，自近端将导管电极插入，将起搏器埋于右或左侧胸大肌筋膜与皮下组织之间。
2、护理
2.1伤口的观察护理
术后密切观察起搏器伤口情况，观察皮肤颜色、温度，皮下囊带有无渗血、出血、渗液以及感染。医生缝合完毕后要迅速包扎伤口、并给以沙袋（约500克）压迫6-8小时，注意确保砂袋准确置于切口下方囊袋上,而不是在皮肤切口缝合处,以便于囊袋内有积血时及时从切口处渗出。注意压力应均匀,放置要稳固,防止滑脱。每日换药一次，保持敷料清洁干燥，如遇碰湿、血迹或脱落应及时更换，如囊袋局部皮肤有波动感，在严格无菌技术操作下，抽出局部积血，穿刺时斜向进针，避免垂直进针，穿刺后用无菌敷料包扎，砂袋压迫，以减少渗出，直到囊袋内无积血。术后应每日4次监测病人体温变化；并注意保暖预防感冒；遵医嘱预防性使用抗生素3-7天。术后24h内避免剧烈咳嗽、深呼吸、打喷嚏，必要时用手轻压伤口，防止伤口出血。术后暂时停用阿司匹林、低分子肝素等抗凝药物。
2.2立即进行床旁心电监测重点监测病人心率、心律、血压，术后3天内每6小时记录一次心电图，观察记录起搏器的起搏及感知情况是否正常，如有异常，应及时报告医生，及时处理，以保证病人的安全。术后1周复查超声心动图，检测起搏器的感知功能和起搏等各项参数，如电流、电阻、能量、阈值等。
2.3体位与活动护理病员术后24小时一般取平卧位，术侧肢体绝对制动，以免发生电极脱位。电极脱位多于术后一周内发生，尤其容易发生在24小时内[4]。因此，术后24小时绝对卧床，并向病员讲解如何配合及其重要性，严禁病员剧烈改变体位及活动术侧肢体，必要时予保护性约束肢体。同时病员可能由于卧床时间太长，会使病员感到腰酸背痛难以忍受，可以给予安置按摩床垫或教会家属给予腰背部按摩，以减轻腰背部不适感。24-48小时可取半卧位，72小时后允许下床在室内轻度活动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动，但要避免术侧肢体高举或拉伸手臂。患者手术后有时会对活动限制不重视，过早活动或不适当的活动，往往容易造成电极脱落，所以要加强指导，反复强调循序渐进活动的重要性，使患者及家属有足够的重视；也有患者因过份担心手术并发症而不敢活动，对此要解除患者的心理顾虑，并协助患者活动。由于卧床时间太长，病员活动后可出现心悸、胸闷、气促等不适，因此应合理指导病员的活动量及活动时间。伤口拆线后应鼓励病员早期进行肢体锻炼，但应遵循循环渐进的原则，不可操之过急，以不出现心悸、胸闷气促等不适为宜，逐渐加大幅度做抬臂，扩胸或“爬墙”等运动，直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂，以促进伤口愈合及局部血液循环，尽早恢复正常肢体功能，提高生活质量。
2.4心理护理由于病人术后常感觉伤口疼痛，加之躯体活动受限，又怕伤口出血或起搏器脱位，会产生焦躁不安的心情，可通过跟病人谈心做好病员的思想工作,消除消极因素,建立良好的心理状态,为治疗疾病做好心理上的准备。护士应以亲切和蔼的语言进行安慰鼓励。针对注意力过度集中或过度紧张的病人，可通过和病人交谈或听其喜欢的音乐以分散其注意力，必要时遵医嘱给予使用镇静药物。病员术后可能对安置起搏器是否对日常生活、工作产生影响而出现顾虑，针对此应及时向患者讲解安置起搏器后不会生活方式和生活习惯，鼓励病员在手术康复后，根据自身心功能恢复情况自理日常生活，参加家务劳动和工作。
2.5饮食及排便护理病员由于卧床时间或排便方式的改变，可引起便秘和尿潴留。嘱病员勿用力排便以免引起电极脱位，饮食上可给予高蛋白、高维生素、易消化的粗纤维食物，餐前可提供热饮料，促进肠蠕动，刺激粪便反射，必要时给予通便药物，以保持大便通畅。对于尿潴留者，护士应做好解释工作，告知其卧床的必要性，创造条件，让同室的其他人员尽量回避，同时指导患者放松思想，按摩下腹部或听流水声，必要时给予保留导尿。
2.6血栓形成的护理因电极通过锁骨上下腔静脉植入，电极滞留于静脉中，易引起血栓形成，发生栓塞。因此，术后护士因密切观察病员整体情况，如面色、意识、皮肤颜色、温度、足背搏动、呼吸状况等，以判断有无血栓形成。如有异常立即报告医生，及时处理。鼓励病员48小时后下床活动，但术侧肢体要小幅度范围活动，可避开伤口给术侧肢体行肌肉按摩，以防止血栓形成。
2.7出院指导病人出院时为其制定起搏器随身保健卡，标明起搏器型号、安装时间及其通讯号码。按时到医院复查，三个月内每半个月随访一次，三个月后每月随访一次，以后每半年随访一次。若自觉心悸、胸闷、黑朦、头晕或自测脉搏慢，应立即就医。告知病人要养成良好的生活习惯。适当的参加体育锻炼，但要避免激烈运动或体力消耗过大的运动，以免增加心脏负担。调整生活、工作节奏、寻求放松身心或消除紧张的方法；戒烟酒；注意保暖，避免受凉。指导教会病人和家属监测脉搏的方法，每天起床时应触摸脉搏，当1分钟脉搏少于起搏心律5次以上应立即到医院复诊。病员应长期坚持测脉搏，尤其是在安置初期及电池寿命将至时。嘱病员远离磁场，健側使用手机等；禁止进入高电压如电视发射站、雷达地区等场所；避免电疗及核磁共振，以免影响起搏器的正常工作。禁止搓擦安置起搏器部位，避免尖锐物体碰撞起搏器，术侧肢体避免提重物。