临床上交通事故、工伤等高能量损害因素及小腿闭合性损伤合并感染等损伤十分常见，这类损伤伤情复杂，同时伴有神经血管损伤或长期创面慢性溃疡导致局部血管闭塞，以及皮肤软组织和骨的缺损，以往临床一期修复比较困难，常采用截肢或肢体缩短的治疗方式，而严重影响了肢体功能。随着显微外科和外固定支架技术的发展成熟，使保肢治疗成为可能，明显降低了残肢率。我院从2002年8月至2007年4月，应用组织瓣移植联合组合式外固定架急诊治疗严重的小腿开放性损伤21例，疗效满意，现报告如下：
1资料与方法
1.1资料本组21例均为胫腓骨粉碎性骨折，其中伴胫骨缺损6例，缺损长度为3.0～8.5cm，2例合并股骨髁及胫骨平台粉碎性骨折并骨质缺损。21例均伴有皮肤软组织缺损，合并胫前和（或）胫后血管损伤15例，合并胫神经和(或)腓深、腓浅神经损伤6例。受伤至手术时间：2.0～7.5h。
1.2方法对于急诊合并休克或贫血的患者，急诊给予止血、输血、抗休克治疗，待各生命体征平稳，能耐受手术时再进行手术。在连续腰硬联合麻醉或全麻下，一期彻底清创，清除异物及失活组织，去除污染严重的游离骨块，尽量保留骨折部位的血供，并探查胫前、胫后血管以及胫神经和腓深、腓浅神经损伤情况，有损伤或缺损者给予修复，并备与组织瓣的血管吻合之用；对于小腿闭合性损伤长久失治合并感染并骨皮缺损的患者给予中药外洗清洁创面，并术前行动脉造影了解术肢血管情况，对受区血管闭塞不能行游离组织瓣移植的患者给予行带蒂组织瓣移植修复。本组21例均采用外固定架固定，安装组合式外固定架，骨折远近端各以3枚固定钉固定,距骨折端最近的上下2枚固定钉要求尽量接近断端，两端2枚固定钉尽量远离断端，固定钉不要求在一条直线，可根据折端对位对线情况调整固定钉的位置及方向，增加固定强度。对于骨缺损较大者须行植骨，骨折块尽量复位,大的骨块用拉力螺钉固定,对碎骨块消毒清洗后尽可能放回原位,对严重的粉碎性骨折合并骨质缺损组织条件允许者取髂骨或异体骨移植，对长段骨质缺损并同时合并皮肤缺损的可行骨皮瓣交腿移植或游离移植一期覆盖创面并防止骨不连或骨不愈合的发生,根据皮肤软组织及骨的缺损部位和范围选择组织瓣；修复方式：交腿移植修复时不需吻合血管，游离皮瓣、骨皮瓣移植修复覆盖创面时需行供受区血管吻合，伤侧小腿胫前或胫后血管之一正常时，采用与损伤血管端端吻合；胫前和胫后血管均正常时，采用与正常血管端侧吻合。术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，待骨折愈合后，一
般术后6～10个月可拆除外固定架。
2结果
本组21例组织瓣移植均成活良好，其中1例发生顽固性血管痉挛，经4次血管探查再通后皮瓣组织大部分成活，究其原因，串联皮瓣多个吻合口的高质量吻合及血管蒂吻合口周围良好的皮肤软组织覆盖是减少术后对血管刺激及避免血管顽固性痉挛及血栓形成的必要条件。经10～24个月随访后，所有病例均达到骨折临床愈合，无肢体缩短、旋转畸形及骨不连的发生，拆除外固定架的平均时间为7.6个月。所有病例手术12个月后均恢复了下肢负重及步行功能。
3讨论
急诊组织瓣移植与外固定器联合应用具有以下优势：①早期组织炎症反应轻微，解剖结构清楚，利于彻底清创和探查血管神经，为组织修复重建创造良好的条件；同时采用组织瓣移植修复组织缺损，为彻底清除坏死组织提供了保证，避免因清创不彻底而导致创面感染的发生，利于创面一期愈合和肢体功能的恢复，可缩短疗程，并减轻患者的痛苦和经济负担。②本组病例采用的是组织瓣移植修复，而未应用小腿局部组织瓣转位修复，其原因在于此类小腿组织创伤严重，组织缺损范围较大，应用局部组织瓣转位修复可能会加重小腿局部损伤程度，严重者将影响足部的血运，而影响组织修复效果。③本组病例均在急诊清创术后，行外固定架固定，既保证骨折端有坚强的外固定来维持骨折位置，又降低因植入内固定物而加重局部组织的损害，进而减少了伤口感染及骨折不愈合的发生，同时利于术后皮瓣的护理和早期的肢体功能锻炼，减少并发症和肢体功能丧失。术后重点观察组织瓣的皮温、色泽、张力、毛细血管充盈情况变化，必要时应用多普勒血流仪测定血流变化，及时判断有无血管危象发生，果断处理，必要时行血管探查挽救移植的组织瓣。术后常规“三抗”治疗，特别是抗感染治疗应积极有效，以免发生感染而导致手术治疗失败。适当抬高患肢，减轻水肿，促进回流，同时可以悬吊外固定架来减轻对移植组织瓣的压迫，促进组织瓣着床愈合。外固定器的固定针穿过皮肤处定期消毒换药，一旦发现针眼感染应停止功能锻炼并局部加强换药，全身使用有效抗生素。术后注意检查外固定器的锁紧装置，防止固定装置松动。
参考文献
[1]王成琪.皮瓣和肌皮瓣修复创伤性组织缺损的作用.中华显微外科杂志，1999，22：11~12.