生辉
(徐州医学院附属第三医院221003)
【摘要】目的抢救糖尿病酮症酸中毒病人的生命，为临床应用与护理提供科学、有效的方案。方法选择我院内分泌科室2006年1月—2009年12月因糖尿病酮症酸中毒收治的30例患者作为本次观察研究的对象，先了解患者的基本情况，然后有针对性地对其进行补液、胰岛素治疗、纠正电解质紊乱与酸碱平衡失调等，护理措施包括密切观察、心理与基础护理等。结果所有患者在接受相应的抢救与护理措施后均脱离生命危险，酮症酸中毒得到纠正，尿酮体转阴，治疗后血糖控制为9.11±2.32mmol/L，患者在7—26天内病情好转并出院，无并发症的发生。结论糖尿病酮症酸中毒虽然发病急、病情发展迅速，但是通过及时抢救，合理补液、补钾、胰岛素治疗，纠正酸中毒，密切监测患者病情，兼顾基础护理与心理护理，能够大大提高患者的存活几率，降低并发症的发生，在临床护理上值得借鉴。
【关键词】糖尿病酮症酸中毒抢救护理
【中图分类号】R472.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）29-0211-02
糖尿病酮症酸中毒(DKA)是因为胰岛素反调节激素增加导致胰岛素缺乏，造成体内脂肪与糖代谢紊乱，以高血糖、高酮血症与代谢性酸中毒为主的临床综合症，是糖尿病患者并发症中最严重的一种，在糖尿病患者死亡原因中最为常见。导致糖尿病酮症酸中毒的诱因有许多，主要有：胰岛素治疗不当、感染、手术、创伤、饮食不当等[1]。糖尿病酮症酸中毒的临床表现有嗜睡、乏力与呼吸有烂苹果气味，严重会有失水过度、血压下降，病情继续发展，患者就会昏迷，糖尿病酮症酸中毒的致死率大概是1%—5%，有60%—90%的死亡患者是因为酸中毒没能有效控制导致脑水肿而死[2]。糖尿病酮症酸中毒的发病急、病情发展迅速，如果患者得不到妥善的处理与护理，会极大威胁患者的生命，所以对糖尿病酮症酸中毒患者的抢救与护理极其重要。文章分析我院内分泌科2006年1月至2009年12月的30例糖尿病酮症酸中毒患者的抢救与护理，现报道如下，希望对工作在该行业的医务工作人员有所帮助。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院内分泌科2006年1月—2009年12月因糖尿病酮症酸中毒的30例患者做为本次的观察研究对象，其中11例男性患者，19例女性患者；1型糖尿病患者9例，2型糖尿病患者21例；年龄范围在37—72岁，平均年龄为（46.8±6.1）岁；所有患者的病程在3—16年之间。糖尿病酮症酸中毒诊断标准为：患者血浆葡萄糖大于11.1mmol/L，均确诊为糖尿病患者;尿糖和尿酮体检测结果阳性;血气分析结果显示患者有代谢性酸中毒，二氧化碳的结合力小于20mmol/L。所有患者的实验室检测结果显示：血糖22.1—36.5mmol/L，血清钾4.1—6.2mmol/L，血液pH7.125—7.362，血尿素氮15.2—43.5mmol/L，二氧化碳结合力11.3—13.9mmol/L，血肌酐131—316umol/L，尿酮体＋—＋＋＋＋，血酮体＋—＋＋＋＋。
1.2抢救
1.2.1补液
糖尿病酮症酸中毒患者常常有脱水，为有效恢复患者血容量，通过补液扩容与纠正失水，使血液渗透压下降，在抢救中补液是首要以及关键的一项措施。通过建立静脉通道，输入液体的原则是先快后慢、先盐后糖，达到及时纠正水、电解质失调维持酸碱平衡的目的。在抢救输液的2h中先快速输入1000—2000ml生理盐水，让患者的血容量能够得到较快补充，改善其血液循环与肾功能。随后根据患者的每小时尿量、心率、血压与中心静脉压决定接下来的输液量与输液速度，一般每3—6h输入液体量1000ml，确保当天24h内的液体量不低于4000ml，对于严重失水的患者可以上调到6000ml或者以上。如果患者有低血压与休克昏迷，为保证血液足够的渗透压可以输入胶体溶液。对于神志清晰的患者以及心功能不全的老年患者，建议其口服补液，这样不仅达到了补充血容量不足的目的，同时能够减轻患者心脏的负担。
1.2.2胰岛素治疗
治疗糖尿病酮症酸中毒最为有效简便的方法就是小剂量滴注胰岛素，而小剂量滴注可以有效降低患者脑水肿、低血钾、低血糖等并发症的发生，达到稳定降低血糖的目的。在持续滴注时要严格控制好速度，通常是4—6U/L，血糖下降的速度要适宜，一般每小时血糖下降3.5—5.8mmol/L，让最后的血糖在10mmol/L附近，至尿酮体消失。每2h就要对患者的血糖检测一次，密切关注患者滴注过程中的情况，根据患者的血糖以及对胰岛素的敏感程度合理调节胰岛素的剂量，避免患者有手抖、心慌、大汗、眩晕、饥饿等低血糖情况的出现，一旦出现低血糖症状及时报告，然后根据患者情况采取具体措施。
1.2.3补钾
糖尿病酮症酸中毒的患者由于细胞内的钾离子转移到细胞外，其血钾正常或者有轻度升高，在纠正酸中毒的过程中，钾离子会不断进入到细胞内，又由于渗透性利尿的原因，尿钾排除增多，呕吐与少食让患者的体内的钾得不到补充，所以补钾很有必要。在补钾的过程中要根据患者血钾、尿量、心电图的情况，决定补钾的时间与剂量，要见尿补钾，切忌补钾滴注速度过快，一般浓度要小于3%，1h补钾量小于1.5g，24h补钾量小于10g，不能静脉推注。如果患者无尿或者疑似肾功能障碍的患者不宜补钾。
1.2.4纠正酸中毒
糖尿病酮症酸中毒的患者，其胰岛素缺乏酮酸过多生成才导致的酸中毒，经过补液、胰岛素治疗等相关措施后，酮体产生会停止，先前产生的酮体会经过三梭酸循环而消失，一般轻、中度的糖尿病酮症酸中毒的患者不需要补碱。如果患者血液pH＜7.0，则给予100ml5%的碳酸氢钠静脉缓慢滴注，关注血液pH值，一旦pH＞7.1则立即停止[3]。
1.3护理
1.3.1观察病情
护理工作人员要密切观察患者的病情与生命体征的变化，要注意观察其呼吸频率、深度、气味与节律，每1—2h对患者的血压与脉搏进行测量，要注意患者的意识、神志等神经方面的情况。在患者输液的过程中，要准确记录其24h的出入液体量，要严密观察脱水纠正情况。根据患者情况定时检查血糖、血钾、尿酮体等的变化，防止低血糖、电解质紊乱、呼吸性酸中毒的出现。在患者尿酮体转阴后根据其具体的情况对患者的肝肾功能进行检查。
1.3.2心理护理
依据目前的医学技术水平，糖尿病是无法治愈的，是一种终身的慢性疾病，需要长期服药与饮食控制，在健康质量受到威胁的同时经济负担也不可小觑，所以患者容易有悲观、恐惧、抑郁等不良心理。而糖尿病酮症酸中毒的患者因病情加重，消极心理较快滋生，让患者失去对治疗的信心，治疗过程中的依从性也会下降，所以做好患者的心理护理很重要。和谐与患者的气氛，建立良好的医患关系，从细节出发关注患者的各个方面，严格各项护理操作，在护理过程中切忌有不耐烦的情绪，开导患者，多与患者及其家属沟通，进行相关方面的健康教育，让他们能够理解治疗与护理的意义，尽可能多地得到他们的支持。
1.3.3基础护理
加强卫生与消毒，提供给患者良好的治疗环境，防止患者发生感染。行动不便的患者要帮组其勤翻身与注意个人卫生，避免发生褥疮。患者因为代谢紊乱，抵抗病原微生物的能力会下降，所以要加强患者口腔与体表皮肤的护理，避免口腔溃疡与炎症的出现。督促与协助患者早晚刷牙洗脸。对留置尿管的患者，要及时更换引流袋与尿管，尿管要保持通畅，保持患者尿道口及其周围组织皮肤的清洁。对于昏迷患者，加强吸痰与呕吐物的清洁与护理，保持患者呼吸道通畅[4]。
2结果
30例糖尿病酮症酸中毒患者经过24h—72h的抢救治疗与护理后，酮症酸中毒得到纠正，尿酮体转阴，治疗后血糖控制为9.11±2.32mmol/L，患者在7—26天内病情好转并出院，无并发症的发生，无死亡病例。
3讨论
随着经济的发展，人民生活水平的提高，慢性病的发病率逐步上升，糖尿病是威胁人们生活质量的常见慢性病之一，而糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最为严重的并发症。糖尿病酮症酸中毒的根本原因是患者体内的胰岛素相对值或者绝对值降低，1型糖尿病患者在初诊时如果没有采取科学的治疗方法或者胰岛素治疗不当，就很容易造成胰岛素绝对值降低，绝对胰岛素降低会导致某些激素分泌的异常，糖、脂代谢紊乱，外周组织器官对葡萄糖的利用障碍，出现血糖上升与血液渗透压升高，此时脂解作用产生大量的乙酰乙酸、β—羟丁酸、丙酮酸，出现酸中毒；升高的血液渗透压又会加快尿液的排除，患者极易出现脱水与电解质紊乱[5]。2型糖尿病患者发生糖尿病酮症酸中毒的原因大多是应激因素导致的，例如创伤、感染、药物等[6]。所以控制糖尿病酮症酸中毒患者病情的关键是尽快恢复其胰岛素的浓度，恢复正常的糖、脂代谢，根据患者胰岛素缺乏类型的不同，合理补充胰岛素、补充水电解质、纠正酸中毒等。
糖尿病酮症酸中毒的患者发病急、病情发展迅速，抢救或者护理稍有不当或者不及时就会对患者的生命造成不可挽回的损失，虽然治疗本病的根本原则是补充胰岛素，但胰岛素充分发挥生物学效应是以末梢组织微循环灌装良好为前提的，所以在治疗糖尿病酮症酸中毒的又一关键措施是维持患者有效的循环血量与肾脏功能。糖尿病酮症酸中毒的患者均有不同程度的脱水症状，严重失水的患者血容量减少，组织器官灌注不足，对患者进行补液中首先宜采取等渗氯化钠溶液，依据患者体质量的10%计算其补液量，控制好补水速度，预防肺水肿与脑水肿的出现[7]。因为在输液过程中，各种原因的作用导致钾的丢失会很严重，所以要密切关注患者的肾脏功能与排尿情况，及时补钾。
本次观察研究的患者，经过有效的抢救与护理，所有的患者酮症酸中毒得到纠正，血酮体、尿酮体转阴，血糖控制良好，无并发症发生，也无死亡病例出现，治疗的成功率让人满意。所以糖尿病酮症酸中毒要及时、合理地抢救，要加强患者的监测，补液的出入量要详细记录，护理过程中不仅要密切观察病情同时也要做好患者的心理护理与基础护理。总之，通过本次的研究，糖尿病酮症酸中毒的抢救与护理的人为控制因素有许多，虽然发病急、病情发展又迅猛，但是及时、有效、积极地采取相应的措施，是能够大大提高患者的生存几率的。本次观察研究中笔者也发现小剂量胰岛素持续静脉注射在控制病情中十分关键，以合理、大量补充液体保证末梢组织微循环灌注充足为前提，帮组患者恢复正常的糖、脂代谢，这与许多研究者的观点是一致的[8]。本次观察研究的结果取得了良好的效果，不仅及时挽救了患者的生命，也没有发生其他并发症，通过上述的抢救与护理措施的描述希望能对今后从事在该行业的医务工作人员提供参考。
参考文献
[1]黄健宁，林红专糖尿病酮症酸中毒的抢救及护理对策[J].中国实用医药，2008，23：161-162.
[2]张红霞糖尿病酮症酸中毒18例患者的临床抢救[J].临床和实验医学杂志，2014，24：1930-1931.
[3]张萍糖尿病酮症酸中毒患者的抢救及护理体会[J].中国医药指南，2014，11：330-331.
[4]潘义英糖尿病酮症酸中毒19例抢救与护理[J].齐鲁护理杂志，2012，13：77-79.
[5]黎雪连，赖亦彩，黎小满等糖尿病酮症酸中毒抢救的护理体会[J].河南医学研究，2014，06：142-143.
[6]丁巧珍糖尿病酮症酸中毒患者的抢救与护理[J].中国医药指南，2013，20：312-313.
[7]杨贻清糖尿病酮症酸中毒患者25例的抢救及护理[J].解放军护理杂志，2010，09：683-684.
[8]李金凤，胡晓伟糖尿病酮症酸中毒抢救及护理探讨[J].糖尿病新世界，2014，16：55.