谢潜红陈彬沈世忠(通讯作者)杨忠民胡义阳孙凌云蔡佳盈
（福建医科大学附属泉州市第一医院肾内科362000）
【摘要】目的：探讨腹膜透析相关性真菌性腹膜炎(PDFP)的临床特点、易感因素、病原学特点、诊治和预后，以提高临床上PDFP的诊断及治疗水平。方法：回顾性分析泉州市第一医院腹膜透析中心2010年1月至2014年12月21例PDFP病例，分析其临床特点、病原体、治疗方法、预后。结果：PDFP占腹膜透析相关性腹膜炎的比例是7.58％；其中糖尿病患者10例，PDFP发生前3周静滴抗生素8例，19例拔管后改为维持性血液透析，3例拔管后死亡；2例拒绝拔管，1例予以氟康唑注射液10mg/L加入腹透液中2L/次CAPD治疗，同时氟康唑注射液200mg稀释后静脉滴注1次/d，2周后治愈，1例上述方法治疗8天后无效死亡。真菌培养：光滑念珠菌1例、白色念珠菌6例、热带念珠菌1例、近平滑念珠菌3例、酵母样真菌5例、毛孢子菌4例、1例未培养出。结论：腹膜透析患者患细菌性腹膜炎时糖尿病和使用广谱抗生素是继发真菌性腹膜炎的易感因素；大部分真菌性腹膜炎患者致病菌为念珠菌属，一旦确诊为真菌性腹膜炎，应尽早拔除导管及予抗真菌药治疗。
【关键词】腹膜透析；腹膜炎；真菌
【中图分类号】R457【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）34-0065-03
持续性不卧床腹膜透析(continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD)是终末期肾脏病肾脏替代治疗的重要方式之一，而腹膜透析相关性真菌性腹膜炎(peritonealdialysis—relatedfungalperitonitis，PDFP)是导致腹膜透析退出的最主要原因，死亡率亦较高。因此，探讨PDFP的诱因和早期诊断治疗具有重要意义。现回顾性分析本中心近年来21例PDFP病例，探讨PDFP的易感因素、早期诊断、治疗措施和影响预后因素。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2010年1月至2014年12月我科收治的21例PDFP患者，腹膜透析相关腹膜炎的诊断标准参照2010年国际腹膜透析协会(InternationalSocietyforPeritonealDialysis，ISPD)指南[1]：①腹痛、腹透液浑浊，伴或不伴发热；②腹透流出液中白细胞总数>100个／l(留腹至少2h以上)，或多形核中性粒细胞至少占50％；③腹透流出液中培养有病原微生物的生长。具备以上3项中的2项或以上可诊断为腹膜炎。PDFP的诊断标准：诊断CAPD相关性腹膜炎，透出液培养至少1次真菌阳性。
1.2方法
统计PDFP的例数，分析我院PDFP患者的临床资料、易感因素、病原菌、治疗及预后。收集其临床资料，包括性别、年龄、原发病、腹膜透析时间、发病前有无使用抗生素、距前次腹膜透析相关性细菌性腹膜炎间隔时间、培养结果及药物敏感试验、临床症状、炎症指标、白蛋白、血红蛋白、治疗方法、预后等。所有病例入院时留取透出液标本及时送我院检验科，采用法国BiosMerieumx公司VITEK2全自动细菌鉴定分析仪培养，药敏实验采用纸片扩散法，结果判定依照美国国家临床实验室标准。
2.结果
2.1一般情况
本组21例PDFP，其中男11例，女8例，年龄27～81岁，平均55.3±15.9)岁，平均透析时间(23.1±17.8)个月。21例真菌性腹膜炎中有8例均在发病4周内腹腔局部或全身使用过广谱抗生素，13例为原发性真菌性腹膜炎，其中8例原发病为2型糖尿病肾病，1例为1型糖尿病肾病，1例合并2型糖尿病。
2.2病原微生物
念珠菌属是腹腔引流液培养最常见的真菌，包括光滑念珠菌1例、白色念珠菌6例、热带念珠菌1例、近平滑念珠菌3例、酵母样真菌5例、毛孢子菌4例、1例未培养出。
2.3所有患者入院时，留取腹膜透析液进行腹透液常规、血常规与腹透液细菌、真菌培养后再行经验治疗。腹膜透析相关性真菌性腹膜炎共21例，FP患者原发病包括2型糖尿病肾病8例，1型糖尿病肾病1例，慢性肾小球肾炎9例，其中1例合并2型糖尿病，良性小动脉肾硬化症1例，常染色体显性遗传性多囊肾1例。
临床特点如下：
21例真菌性腹膜炎，其中男11例，女8例，年龄27～81岁，平均55.3±15.9岁，平均透析时间23.1±17.8个月；距前次腹膜炎时间7.1±7.0个月；发热14例（67％）；腹痛18例（86％）；腹部压痛15例（71％）；腹部反跳痛13例（62％）；血WBC10.8±4.6×109/L；血中性粒细胞比例82.2±7.2%；降钙素原3.1±2.7ng/ml；血沉77±21mm/h；C-反应蛋白89±56mg/L；透出液WBC2.1±2.0×109/L；透出液多核白细胞84.4±12.4%；血清白蛋白20.9±6.5g/L；血红蛋白89.8±16.9g/L。共4例合并肠梗阻，3例为混合感染。
2.4感染诱因
21例FP中，3例合并隧道出口处／皮下隧道感染；8例3周内使用抗生素史，其中5例因发生细菌性腹膜炎而腹腔内应用抗生素治疗，3例因其它器官感染而全身系统使用广谱抗生素。
2.5感染途径
操作污染4例(19％)，隧道出口处／皮下隧道感染3例(14％)，腹透液污染3例(14％)，腹泻3例(14％)，便秘4例(19％)，重复使用碘伏帽1例(4％)，短管裂开1例(4％)，短管接头污染1例(4％)，环境不卫生1例(4％)。
2.6治疗
确诊为FP后10例立即拔管，拔管后改为长期血液透析，9例腹腔内持续给药氟康唑50mg／2L，同时氟康唑注射液200mg稀释后静脉滴注1次/d，在3～9d疗效欠佳后停止腹膜透析，拔管后改为长期血液透析，其中3例拔管后死亡；2例拒绝拔管，其中1例予以氟康唑注射液50mg/2L加入腹透液中2L/次CAPD治疗，同时氟康唑注射液200mg稀释后静脉滴注1次/d，2周后治愈，1例上述方法治疗8天后无效死亡。改血液透析后继续静滴或口服氟康唑200mg／d或伏立康唑100mgq12小时口服，总疗程4～6周。
2.7转归
21例FP患者，死亡4例(19％)，4例均死于多器官功能衰竭。其余17例全部转血液透析。死亡患者中3例原发病为糖尿病肾病，年龄63-81岁，血白蛋白6.1-24.2g/L，血红蛋白68-99g/L，其中3例拔管后死亡，平均在确诊7天后拔管，1例未拔管。
3.讨论
PDFP是目前导致患者退出腹膜透析甚至死亡的最主要原因。近年来，可能因糖尿病肾病发病率的增加以及广谱抗生素的使用，PDFP发生率呈升高趋势，应引起临床医生高度重视。
腹膜透析相关性腹膜炎的感染途径包括经管周、经管腔、经肠壁、血行感染等。经管周途径包括隧道出口处感染和皮下隧道感染，本研究21例患者中3例合并隧道出口处／皮下隧道感染；经管腔感染是临床最常见感染途径，多与接触污染、操作不规范有关，本研究21例患者中，明确操作中有接触污染者4例，重复使用碘伏帽1例，占23％，故加强操作培训在对预防FP的发生有重要意义；此外，7例(33％)患者FP发生与腹泻、便秘有关，故腹透患者应加强对此宣教，重视患者排便情况，避免便秘或腹泻引起肠道菌群失调致肠源性感染。
使用抗生素是发生PDFP的危险因素[1]，本研究有38％病例在PDFP发生前3周使用过抗生素。有47％患者合并糖尿病，提示糖尿病可能是PDFP危险因素之一。本中心入选病例中无使用糖皮质激素、免疫抑制剂的患者，但有文献报告使用糖皮质激素[2]、免疫抑制剂[3]也是发生PDFP的危险因素。
本研究结果提示，念珠菌是PDFP最常见的致病菌，其中主要以白色念珠菌常见。同时本研究中有4例为毛孢子菌感染，较罕见。阿萨希毛孢子菌(T.asahii)和粘性毛孢子菌(T.mucoides)是引起免疫低下患者侵袭性毛孢子菌感染的主要病原菌，并有引起免疫功能正常患者播散性感染的报道[4]。
Girmenia[5]等回顾性分析了287例侵袭性毛孢子菌病。结果显示，最常见的基础疾病为恶性血液病、腹膜透析和实体肿瘤。体外药敏试验提示毛孢子菌属对新型三唑类(尤其是伏立康唑)敏感[6,7,8]。国内研究显示，毛孢子菌药敏谱不同于临床常见其他酵母菌，氟康唑和两性霉素B对其活性差，伏立康唑具有良好的体外抗菌活性[9]。本中心4例毛孢子菌腹膜炎患者，3例确诊后立即拔除腹膜透析管改血液透析，口服伏立康唑100mgq12小时4-6周，1例确诊后停透，伏立康唑局部封管，口服伏立康唑100mgq12小时，3周后腹透液细胞数仍无法降至正常，拔除腹透管。这与指南是一致的。2010年国际腹膜透析协会(InternationalSocietyforPeritonealDialvsis，ISPD)指南[10]建议拔管是治疗PDFP的重要措施，一旦确诊为PDFP应尽早拔管，以减少死亡率及保护腹膜功能。透析管的存留是导致患者死亡的重要原因。本中心对确诊患者建议改为血液透析，在病情允许情况下尽早拔管，并予抗真菌治疗，19例拔管后改为长期血液透析，3例拔管后死亡，其中2例为糖尿病患者，提示糖尿病患者死亡率高，与林克宣等[11]在《单中心腹膜透析相关性真菌腹膜炎临床和预后分析》中的结论一致。
对于拒绝拔管的2例患者1例予以氟康唑注射液10mg/L加入腹透液中2L/次CAPD治疗，同时氟康唑注射液200mg稀释后静脉滴注1次/d，2周后治愈，1例上述方法治疗8天后无效死亡。而崔杏成等在《高浓度氟康唑封管治疗腹透患者真菌性腹膜炎的疗效观察》[12]一文中，对拒绝拔除腹膜透析管的5例患者使用上述方法最终5例均避免了拔管，继续接受腹膜透析。因此该方法的可行性有待进一步探讨。
综上所述，临床上所有CAPD相关性腹膜炎患者在治疗前均应争取行透出液培养以及药敏实验，以尽早明确PDFP的诊断和指导抗真菌药物的选择，一旦确诊为PDFP，应尽早停止腹膜透析，改为血液透析，并尽早拔除腹膜透析管，减少患者死亡率。
【参考文献】
[1]DasR，VauxE，BarkerL，eta1．Fungalperitonitiscomplicatingperitonealdialysis：reportof18casesandanalysisofoutcomes[J]．AdvPeritDial，2006，22：55—59．
[2]MichelC，CourdavauhL，alKhayatR，eta1．Fungalperitonitisinpatientsonperitonealdialysis[J]．AmJNephrol，1994，14(2)：l13—120．
[3]HnangJW，HungKY，wuKD，eta1.Clinicalfeaturesofandriskfactorsforfungalperitonitisinperitonealdialysispatients[J].JFormosMedAssoc，2000，99(7)：544—548．
[4]RastogiVL，NirwanPS．InvasivetrichosporonosisduetoTrichosporonasahiiinanon—immunocompromisedhost：ararecasereport[J]．IndianJMedMiembiol，2007，25(1)：59-61．
[5]GirmeniaC，PagnnoL，MartinoB，eta1．InvasiveinfectionscausedbyTrichosporonspeciesandGeotrichumcapitatuminpatientswithhematologicalmalignancies：aretrospectivemulti—centerstudyfromItalyandreviewoftheliterature[J]．JClinMicrobiol，2005，43(4)：1818—1828．
[6]RuanSY，ChienJY，HsuehPR．InvasiveTrichosporonosiscausedbyTrichosporonasahiiandotherunusualTrichosporonspeciesatamedicalcenterinTaiwan[J]．ClinInfectDis，2009，49(1)：el1-17．
[7]AntachopoulosC，PapakonstantinouE，DotisJ，eta1FungemiaduetoTrichosporonasahiiinaneutropenicchildrefractorytoamphotericinB：clearancewithvorieonazole[J]．JPediatrHematolOncol，2005，27(5)：283-285．
[8]RamosJM，Cuenca．EstrellaM，GutierrezF，eta1．ClinicalcaseofendocarditisduetoTrichosporoninkinandantifungalsusceptibilityprofileoftheorganism[J]．JClinMicrobiol，2004，42(5)：2341-2344
[9]郭莉娜，徐英春，窦红涛，等.临床相关毛孢子菌的鉴定及体外药物敏感性研究[J]．中国真菌学杂志，2009，4(2)：82-86.
[10]LiPK，SzetoCC，PirainoB，eta1．Peritonealdialysis—relatedinfectionsrecommendations：2010update[J]．PeritDialInt，2010，30(4)：393—423．
[11]林克宣,黄成文等,单中心腹膜透析相关性真菌腹膜炎临床和预后分析[J]．国际医药卫生导报，2014，20(5)：596-599.
[12]崔杏成，倪军，王旭翔等.高浓度氟康唑封管治疗腹透患者真菌性腹膜炎的疗效观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11(3)：228—229.