张兆珍(鸡西铁路地区中心医院158100)
【中图分类号】R556【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0140-02
【关键词】脾外伤保脾手术
脾脏损伤在腹部内脏闭合性损伤中是最常见的，随着对脾脏功能的不断深入，现在脾外伤都在尽可能的情况下行保脾手术。我院近十年来进行脾外伤保脾手术21例，有关体会如下：
一、临床资料
1999～2009年10月，我院共进行脾外伤手术56例，其中保脾手术21例，男15例、女6例，年龄12—59岁不等。21例病人中，脾破损1个裂口者8例，同时破损2—3处者13例；裂伤在脾上极5例，脾下极12例，肋膈面4例；横行裂伤16例、纵行裂伤5例，裂口最长11cm，最短1.2cm，伤口深度在0.5～2cm不等。
二、手术适应征
我们掌握脾修补或部分切除的适应征是：①脾表浅裂伤3处以下，长11cm以内，深度在2cm以内，位于脾门以外的首选脾修补术。②脾上下极粉碎伤或裂伤有血运障碍行部分切除术，无血运障碍者可行脾包裹术。③60岁以下、60岁以上脾外伤稍重者不宜行保脾手术。
三、手术操作要点
进腹后应当充分暴露脾脏，仔细探查裂伤的部位、形状、长短和深度以便确定手术方式。若有活动出血，应先用纱布垫压止血或用手捏住脾蒂或暂时阻断脾动脉，对较大出血也可做永久性脾动脉结扎，但要保全脾周的侧支循环，以防脾脏出现血运障碍。本组就有2例做了脾动脉结扎。因有侧支循环存在，脾脏仍然存活。若有广泛粘连，应先分开粘连及韧带随后托出脾脏，切勿在暴露不佳的情况下进行操作，以免造成失败。我们采用肠线作褥式内翻缝合，缝合针眼和创面均先覆盖带血管蒂的大网膜或加以明胶海绵，针距1.0cm进出针应距裂缘1—1.5cm缝针须贯穿裂口底部不留死腔而能彻底止血为原则，结扎时不宜过紧或过松。若脾包膜下巨大血肿，应先清除血肿，注意保留血肿上方的包膜，以利修补。脾包裹术，脾被膜撕脱或撕裂，但其脾块却完整，这类病例也非少见。本组者2例上半脾块虽完整，但大部分脾被膜撕脱，无脾被膜覆盖的脾块表面广泛渗血，我们采用明胶海绵覆盖创面，再用带血管蒂大网膜包裹保留脾块，术后没有发生再出血和其它并发症。
四、脾修补的几点注意事项
⒈探查时必须仔细以防遗漏损伤部位造成不良后果。
⒉手术时必须彻底清除裂口的血块及失去活力的碎脾组织否则不但影响创面愈合，而且会造成液化引起感染或继发性出血。
⒊脾修补术后应等到血压正常时再次检查有否出血，无休克病人，脾修补术后应等至少15分钟，再检查是否有活动出血，确实不再出血方可关腹。
⒋若脾修补术后仍有活动出血，还应考虑来自腹内其它部位的损伤，不要轻易地行脾切除术，我们就遇到1例脾下极裂伤已行修补，由于腹内仍有活动出血而误切了脾，事后才发现是腹膜后血肿破裂出血。
⒌缝合时宜用肠线，它柔软不如丝线锐利，不易勒伤肝组织，结扎时松紧要适度防止过紧引起新的损伤。
⒍常规放置膈下乳胶管引流，不仅能监察术后万一发生的再出血，而且能够及时排出腹内积血和脓液，有利于减少并发症的发生。