陈雷潘玲张云鹏指导老师
上海市徐汇区中心医院上海200031
【摘要】目的：观察益气活血方联合中医心理疗法早期干预中风后抑郁症的临床疗效。方法：150例中风后抑郁症患者,随机分为中药治疗组、中药心理治疗组和对照组（各50例）。3组均给予常规治疗。中药治疗组(50例)用常规西药治疗并加服中药益气活血方、中药心理治疗组（50例）在中药治疗组的基础上再合用中医心理治疗。对照组(50例)在常规治疗基础上加服氟西汀。对3组治疗前后情况进行比较。研究结果均通过SPSS18.0实现。结果：3组治疗后均较前明显改善,2个治疗组与对照组比较在神经功能缺损评分未见明显优于对照组(P>0.05)，中药心理治疗组在汉密尔顿评分上好于对照组(P<0.05)，且中药治疗组、中药心理治疗组在中医征候疗效评分明显优于对照组(P<0.01)。结论：益气活血方联合中医心理治疗对中风后抑郁具有较好的疗效。
【关键词】中风后抑郁；益气活血；氟西汀；中医药疗法；中医心理治疗
【中图分类号】R277【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0027-04
YiqiandhuoxueprescriptioncombinedtherapyoftraditionalChinesemedicinetreatmentofmildandmoderatedepressionafterstrokein150casesofclinicalresearch
Chenleipanling
【Abstract】objective:toobservingyiqiandhuoxueprescriptioncombinedtherapyoftraditionalChinesemedicinetheclinicalcurativeeffectofearlyinterventionpost-strokedepression.Methods:150casesofpatientswithpost-strokedepression,wererandomlypidedintoChinesemedicinetreatmentgroup,Chinesemedicinepsychotherapygroupandcontrolgroup(each50cases),Threegroupsaregivenconventionaltreatment.,Chinesemedicinetreatmentgroup(50cases)wastreatedwithroutinewesternmedicineandthemedicineyiqiandhuoxueprescription,Chinesemedicinepsychotherapygroup(50cases)onthebasisoftraditionalChinesemedicinetreatmentgroupandthenshareofTCMpsychotherapy.Thecontrolgroup(50cases)onthebasisofconventionaltreatmentwithfluoxetine.,Comparisonofthreegroupsbeforeandaftertreatmentsituation.TheexperimentalresultsareachievedbySPSS18.0.Results:Threegroupsaftertreatmentwereobviouslyimprovedcomparedwiththeprevious,twotreatmentgroupcomparedwithcontrolgroupinneuralfunctiondefectscaledidnotseemuchbetterthanthecontrolgroup(P>0.05),ChinesemedicinetherapygrouponHamiltonratinginthecontrolgroup(P<0.05),andChinesemedicinetreatmentgroup,ChinesemedicineinTCMsyndromeefficacyscoretherapygroupwasobviouslybetterthanthatofcontrolgroup(P<0.01).Conclusion:YiqihuoxueprescriptioncombinedtherapyofTCMpsychotherapyonpost-strokedepressionhasgoodcurativeeffect.
【Keywords】poststrokedepression;yiqiandhuoxue;fluoxetine;Chinesemedicinetherapy;TCMpsychotherapy
中风后抑郁症(poststrokedepression,PSD)是中风后常见的并发症,其表现为病人对任何事情都缺乏兴趣、厌烦、淡漠,认为活着无意义等，而患病后的情绪障碍直接影响了患者肢体功能的康复和生活质量，给患者及其家庭和社会造成极大的影响。现代医学越来越多的选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂及非典型性抗精神病药物等进行治疗,虽然取得很大的进展，但因其存在的不同程度的副反应以及病人对精神类药物抗拒作用，使病人难以忍受而容易放弃治疗。我们长期关注该疾病，并在先后将近10年的时间研究采用中医药治疗该病，并取得一定疗效，近几年来更是结合中医心理治疗共同治疗该病,取得满意疗效,现将其介绍如下：
1临床资料
1．1一般资料:依据非劣效原则共选择150例患者，均为我科2012年2月—2014年5月住院或门诊患者,其中男性60例,女性90例；150例患者随机分为中药心理治疗组（治疗1组）、中药治疗组（治疗2组）和对照组,每组50例。治疗1组中,男18例女32例,平均年龄68.48±8.07岁,治疗2组中,男23例女27例,平均年龄67.66±8.54岁，对照组中,男19例,女31例,平均年龄68.08±10.25岁,且三组患者一般资料比较无显著性差异(P>0?05)。
1.2诊断标准:
1.2.1西医诊断标准:①脑卒中的诊断符合2007年人民卫生出版社《中国脑血管病防治指南》（下文简称指南）的诊断标准,且神经缺损评分≤30分[1]②符合《中国精神疾病分类方案与诊断标准CCMD-III》抑郁诊断标准[2]。③汉密尔顿抑郁量表(Hamiltondepressionscale,HAMD,17项版本)评分﹥7分,≤24分,且HAMD中抑郁情绪一项应≥2分。
1.2.2中医诊断标准：①中医“中风病”诊断标准按《中药新药临床研究指导原则》中的中风病（气虚血瘀型）的诊断标准[3]。（其中主症：1.半身不遂；2.口舌歪斜；3.言语謇涩或不语；4.感觉减退或消失；次症：1.气短乏力；2.面色晄白；3.头晕目眩；4.易汗出；舌脉：1.舌暗红或淡红，苔薄白或有齿痕；2.脉细或弦细或沉细。必须具备主症1、及其他主症一项、次症至少两项）。②中医“郁病”参照国家技术监督局1995年颁布的《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》郁病（忧郁伤神型）的诊断标准[4]。（其中主症：1.忧郁不畅；2.神疲乏力；3.失眠多梦；4.心胸烦闷；次症：1.多疑善哭；2.食欲不振；3.头晕；4.易汗出；5.健忘；舌脉：1.舌暗红或淡红，苔薄白或有齿痕；2.脉细或弦细或沉细。必须具备主症1、及其他主症具备一项、次症至少两项）。
1.2.3抑郁判定标准：采用HAMD-17量表评定患者抑郁程度，HAMD评定划分：0-7分为无抑郁症状，8～17分为轻度抑郁，18～24为中度抑郁，>24分为重度抑郁[5]。
1.3病例纳入标准:1.发病在14—180d之内；2.符合本病中西医诊断标准；3.年龄在18～80岁者。4.无精神病家族史5.无消化道出血、癫痫,无心、肺、肝肾功能不全等严重并发症,无自杀、残害等欲望,神志清楚,可配合量表测定。
1.4病例排除标准:1.肿瘤、血液病、外伤所致脑卒中；2.有器质性精神障碍史和病前有抑郁史；3.神志不清、失语、痴呆及不能配合临床体检和精神检查；4.神经功能缺损程度总积分增加达到>30分者；5.年龄>80岁,HDMA<7分或>24分；6.严重心、肺、肝、肾疾患者；7.4周内服用过氟西汀或其他抗抑郁药物，或抗精神病药物（如维思通、奥氮平等）者。8.3月内参加过其他临床药物试验者。
2治疗方法
2.1治疗用药
2.1.13组均予脑梗死常规治疗,包括降压、降糖、抗感染、抗凝等治疗,脑梗塞的干预均按照“中国脑血管病防治指南”的要求进行常规治疗。
2.1.22组治疗组在此基础上加中药汤剂”益气活血方”口服。方药组成:黄芪15g、丹参12g、郁金12g、佛手9g、生山楂12g、石菖蒲9g、全蝎粉分吞2g。痰多加胆南星6g、天竺黄10g；焦虑躁狂加栀子10g、知母10g；不寐加夜交藤30g、酸枣仁12g；心悸加远志6g、甘松10g；眩晕加天麻10g、白术10g。每天1剂，分2次水煎服。
2.1.3中药心理治疗组（治疗1组）在以上基础上进行为期6周的中医心理治疗，治疗周期6周，每周1次，每次60分钟。共分为4个阶段，并固定由1名医师完成心理辅导。根据患者的不同心理因素，分别采用不同的中医心理干预方法（主要包括祝由法、情志相胜法；部分可根据情况辅以移情易性法、模仿法）。每次均布置家庭作业，包括情绪日记和康复日记，并带到下次心理治疗进行交流。
2.1.4对照组在常规治疗的基础上服氟西汀（百忧解）20mg,qd,po.（苏州礼来制药厂）。
2.1.5治疗期间除合并高血压、糖尿病、感染等疾病,可对症降压、降糖、抗感染外,期内如无其他特殊情况禁用其他各类抗抑郁药。
3组均为6周为1疗程，治疗期间分别在0、2、6周做相应的评价。
2.2观察指标
2.2.1量表评分：治疗前及治疗后第2,6周分别采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、神经功能缺损程度评分表（CSS)及中医症候量表进行疗效评分。
2.2.2中医症候量表：根据《中药新药临床研究指导原则》中的中风病（气虚血瘀型）的诊断标准[3]及《中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准》郁病（忧郁伤神型）的诊断标准[4]，并参考汉密尔顿抑郁量表（HAMD）及神经功能缺损程度评分表（CSS),按主、次症出现频度，分别整合“中风”及“郁病”2张中医症候量表（详见中医诊断标准）。临床症状疗效判定:根据患者的主要临床症状评分:（其中主症1按无、轻、中、重分别记0、3、6、9分；其他主症分别按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分；次症分别按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分）。舌脉观察存在各种主客观因素，故只用于入组时记录，不做评分记录。
2.2.3安全性指标：包括血压、体温、肝肾功能、心电图、血尿粪常规等。
2.3统计学方法全部数据资料均采用SPSS18.0软件进行分析。其中3组样本在抑郁及抑郁中医症候分布上符合正态分布，采用配对样本或独立样本t检验。而在神经功能缺损及中医中风症候上样本不符合正态分布，采用非参数统计秩和检验。
3治疗结果：
治疗期间因各种原因，3组共脱落病例14例，其中治疗1组、治疗2组各脱落4例，治疗3组脱落5例，最终未纳入统计，其余均完成试验。
3.1临床疗效
3.1.1表13组患者治疗前后HAMD评分比较(±s,分)
注4:*表示治疗2周后3组与治疗前自身对照，均有明显改善，P﹤0.05，但治疗组与对照组比较,无明显差异，=4.918，P>0.05。两两比较，3组之间无明显差异P>0.05；**表示治疗6周后3组与治疗前自身对照，均有明显改善，P﹤0.01，且治疗组与对照组比较出现差异，=17.173，P﹤0.001，两两比较，★表示在治疗6周后，治疗1组与对照组比较已出现明显差异，Z=-4.101，P﹤0.001，▲表示在治疗6周后，治疗2组同样出现明显差异，Z=-2.696，P﹤0.01，但2组治疗组之间无明显差异。
3.2不良反应:在整个治疗过程中因不同原因共脱落和剔除病例14例，其中1例入组后第2天出现低血糖昏迷退出，1例发现乳腺癌退出，有2例发现不符入组标准剔除，另对照组有2例不能耐受退出，其余均为随访脱落，其他均未见明显不良事件。
4讨论
据报道,近60%的脑卒中患者在发病后伴发不同程度的抑郁症状[6]。可见抑郁是脑卒中常见的、长期的并发症,大大影响患者的康复和生活质量。中西药治疗更是广泛应用于临床，也取得了一定疗效。但仁者见仁，智者见智，诊断和治疗的方法各异，很难更有效的指导临床。我们看到中风后抑郁和其他抑郁症不同，其存在明显致病因素，即中风，中风后患者出现半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩,使患者生活不能自理,社会工作及活动不能参与,生存质量明显下降,加之经济困难,未来预期不佳等因素致患者情志不舒,肝气郁结,气结、血瘀、痰阻发为本病。
《素问.灵兰秘典论》云:“主明则下安……主不明,则十二宫危。”中风后一系列的病因病理改变,乃神明失主,阴阳出入失常,五脏六腑不和,导致抑郁发生。祖国医学认为本病属于“中风”、“郁证”之合病。《素问?八正神明论》曰:“血气者,人之神,不可不谨养”。气血失常是脑病发病主要病机。脑为元神之府,气血是神产生的物质基础,脑必须在气血濡养、温煦下才能产生神,气虚则无力行血而为瘀,瘀血阻滞脑之脉络,脑脉气血运行不畅,气血无以濡养、温煦元神,使脑髓失养,神明失用。故中风后抑郁的病因，首先责之于中风。而中风后患者出现半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩,使患者生活不能自理,社会工作及活动不能参与,生存质量明显下降,加之经济困难,未来预期不佳等因素更导致患者情志不舒,肝气郁结,气结、血瘀、痰阻发为本病。正虚为中风后抑郁症之病理基础,气郁、瘀血为其主要病理变化,心神失常为其最终结果。顾治当益气活血，解郁安神。我们自2006年就开始关注该疾病，也用过益气活血方法治疗相关疾病，在引入空白对照组时，疗效满意，但在引入西药对照组后并未取得良好疗效。2012年初有受张云鹏教授的教导，遵从其关于治疗“中医脑病”及“缺血性中风辨治规律”的思想[7]，对原益气活血方稍做修改，方中以仍以黄芪为君，补中益气，使气旺血行。但剂量反而相对减少，因考虑中风后抑郁和中风病还是存在一定差异，太大剂量，反而有碍于气机调畅；.以丹参、郁金、佛手为臣药，其中丹参归心、肝经，不仅有有活血通络之能，还有清心除烦之功，如《滇南本草》云：丹参补心定志，安神宁心，可治健忘怔冲，惊悸不寐。而郁金味辛，能行能散，既能活血，又能行气开郁，两药相配，使瘀祛络通。再以石菖蒲及生山楂为佐药，山楂即能佐助君、臣药活血之功，又能消食醒脾，使脾胃之气得健，气机调畅；菖蒲能开窍醒神，化痰开郁，有助气血运行。最后配以全蝎粉为使药，搜通经络，破血逐瘀。我们也看到了大量关于用全蝎有镇痛、镇静、抗凝等作用的报导[8]。全方共奏益气活血，解郁安神之功。
同时我们看到中风后抑郁是“因病致郁”和“因郁致病”互为因果，而且广泛的涉及到社会心理因素，因此心理干预作为一种有效的心理治疗方法也显得越来越重要了，国外早已广为应用，并取得了很好的效果。而中医心理治疗也是中医的主要特色治疗之一,早在《内经》中就有许多心理治疗方面的记载,如《黄帝内经?素问》五运行大论篇第六十七指出:“怒伤肝,……悲胜怒;喜伤心,……恐胜喜;思伤脾,……怒胜思;忧伤肺,……喜胜忧;恐伤肾,……思胜恐。”历代医家根据《内经》中的原则,创立了许多心理治疗技术。本研究是在总结了大量临床经验和中医文献及现代文献的基础上开展，并制定了详细的中医心理治疗方案，并分为建立关系、获得信任，深入解释、结束治疗四期，并分别采用1.祝由法：即详细和病患解释疾病产生的原因及原理，纠正患者的错误认知，并确定今后治疗的方向，并可能取得的效果，目的在于取信于人，以动其神；2.情志相胜法：即根据中医“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐。”的五行生克之法，分别采用相应的情绪疗法，具体方法有愤怒疗法（怒胜思）：改善患者阻抗，让患者对疾病本身产生厌恶，“怒则气上”，扶阳抑阴改善患者过度思虑造成的意志消沉、喜乐疗法（喜胜忧）：充分调动患者积极性，转移患者情绪重点，强化阳性行为、冥想疗法（思胜恐）：用一些指导语，引导患者进入更深层次的思考，安定情绪，转变态度和情绪等等；3.移情易性法：当患者负面情绪明显时，帮助患者有意识的去回避抑郁情绪和消极事件，回忆快乐往事，制定一个合理的可操作性强的短期目标，以达到抑阴助阳、精神内守的目的；4.模仿法：模仿已经康复的，或者康复很好的患者，让其达到进步或者共同进步的目的。并根据中医三因制宜的思想，再建立不同的家庭作业和中药干预，达到治疗的目的，为中风后抑郁患者提供一种行之有效的治疗及自疗的方法，为更广泛的，更有利的在社区中推广奠定基础。
通过我们完成研究的137例患者最终结论，我们发现，中风后抑郁治疗一途，还是比较复杂，我们不仅要关心患者中风的康复，同样需要关注他们的心理康复。本方的组成是在以往的研究下形成，更是得恩师张云鹏教授的指点，虽然是抑郁，但其发病仍在中风这个基础上，故必须以益气活血为先，但正由于其抑郁特点，就必须兼顾疏肝顺气，条达气机，开郁宁神。我们试验的结果虽然并不完美，但还是达到了一定的预期效果。在抑郁方面，试验结果发现在中医药干预上我们可以在西药起效时（2周）我们的中药同样可以起效，而且随着时间的延伸，我们中药加上心理干预的治疗组疗效是优于西药组的，尤其是在中医症候上，更是2组治疗组均全面优于西药组，在中风方面，我们虽然没有优于西药组，但同样在中医症候上到治疗后期同样优于西药组。
同时我们首先要感谢那些坚持完成整个治疗过程的患者，尤其是那些疗效欠佳仍然坚持完成整个治疗的患者，正是由于他们的信任才能让我们完成了整个研究。但是我们也看到了本实验尚存在很多的问题，我们不难发现我们入组的病例，尤其是在神经功能缺损的分布上，不能达到正态分布，即说明我们病例的分布差异较大，且回顾所有病例，为了方便于随访和从安全性的角度考虑，我们选择的患者相对都属恢复期的中风病人，大部分神经功能缺损相对较轻，故此在神经功能缺损方便的改善也就很难出现差异，但中医症候量表除主要功能缺损外还有很大一部分症状评分，而我们的中医药正是在改善患者症状方面相对于西药更又其特色之处，因此也大大的提高了中医疗效，在中医评分上出现了差异。同样在抑郁方面，虽然我们可喜的看到了我们的成果，但是我们同样清醒的认识到本试验尚存在很大的缺点，在治疗中期（2周），3组之间的疗效没有差异，但按照西药用药的指导，这时氟西汀的剂量应该向上提到40mg,qd,po，但我们没有按照常规操作提高剂量，因此该实验的可靠性还是有待进一步的考证。同样我们还看到了，在加入中医心理治疗的的一组病例，在西医评分组中，我们可以优于西药组，说明中医心理治疗在PSD的患者是尤为重要的，但治疗2组两两比较时并未看到明显的差异，由其是在中医症候方面，这又说明什么呢，是不是在治疗方面还是以中药起主导作用，二而心理治疗仅是辅助呢，我们开展课题时，是按照非劣性设计，样本量是不是太少呢？这是我们接下来要面临的问题。这就需要我们进一步开展研究，进行多组别，多剂量，分层等研究，并且需要更多的完善中医心理方法，这就需要更多的病例，更多的时间和更深层次的思考了。
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附SPSS结果，详见后：
附件：
SPSS输出结果
一、正态性检验和方差齐性检验
1、神经功能
正态性检验
作者简介：
陈雷，男，中医科副主任医师，研究方向：中医脑血管病、神经心理。
基金项目：
本论文基于上海市优秀青年中医临床人才课题
课题编号：
ZYSNXD011-RC-XLXX-20110043