康霞（济南军区总医院心血管病研究所250022）
【摘要】目的：总结新生儿复杂先心病术后对感染的预防和护理经验。方法：选择46例复杂先心病一期根治术后的新生儿，进行术后护理的质量跟踪。结果：46例患儿中6例死亡，死亡率13%，其中有两例因感染导致死亡。其余40例治愈出院，40例存活者随访2～48个月，紫绀均消失，体重明显增加，无并发症发生。结论：新生儿复杂先心病患儿加强术后护理，建立新生儿监护室的管理制度，预防呼吸道及肺部感染，同时做好营养、管道、新生儿的基础护理，对减少医院感染、提高治愈率非常重要。
【关键词】新生儿；心脏手术；感染的预防和护理【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）10-0065-02
新生儿复杂先天性心脏病的手术,大多数是在危及患儿生命紧急状态下的急诊手术。患儿病情危重，缺乏抵抗力，对外界适应性差，容易引发感染。加之患儿应用呼吸机，反复吸痰，以及各种侵入性的操作，使感染的机率增大。本文总结我所2000年1月-2005年5月，46例新生儿复杂先心病术后预防感染的护理经验，现报告如下。
1临床资料2000年1月至2005年5月，我所收治复杂先心病新生儿46例，男29例，女17例。术时年龄23h～28d，平均(14.8±6.9)d，其中23～72h者6例，3～10天者15例，10～28天者25例；术时体重2.2～4.3Kg，平均（3.2±0.4）Kg，其中2.2～3Kg者9例，3.1～4Kg者31例，＞4Kg者6例。术前诊断包括大动脉转位（TGA）21例，其中TGA／IVS13例、TGA／VSD8例；主动脉弓中断7例（A型4例、B型3例）；法洛四联症(TOF)2例,TOF合并肺动脉闭锁(PA)7例（Ⅰ型6例、Ⅱ型1例）；永存动脉干(PTA)5例（Ⅰ型4例、Ⅱ型1例）；完全性肺静脉异位连接（TAPVC）4例（心上型2例、心内型1例、心下型1例）。术前有紫绀者38例，重度低氧血症11例；合并肺炎、心功能不全在ICU抢救者15例，其中呼吸机支持9例；持续静滴前列腺素E117例；全组急诊一期根治39例，择期一期根治7例。患儿术前经心电图、胸片、二维或三维超声心动图检查确诊。本组病例住院期间呼吸机辅助时间93-783h,中值（175h）.监护时间8-37天，平均（15.8±7.3）天。本组住院期间13-48天，平均（17.2±9.1）天。全组早期（术后30天）死亡6例（13％），其中2003年以前死亡4例。死亡原因：1例TGA术后吻合口出血,3例为严重低心排和／或肾功能衰竭，余2例因肺部感染继发呼吸衰竭导致死亡。术后主要并发症包括：低心排和／或肾功能衰竭肾功能衰竭13例，低钙血症者12例，低血糖4例，低氧血症3例，右上肺不张2例，感染2例，气胸1例。余40例存活者随访2～48个月，紫绀均消失，体重明显增加，无护理并发症。
2护理新生儿术后引起患儿感染的主要原因是:①术前心功能极差，全身各脏器受累，加上患儿抵抗力弱，术后易发生感染。②患儿需在体外循环下进行手术（包括机器、管道、预充液），增加了感染机会③手术创伤大，切口暴露时间长。④工作人员的操作，患儿所处的环境及各种侵入性动静脉管道、引流管、尿管等。⑤联合用药：心脏移植术后常规用免疫抑制剂治疗，免疫抑制剂应用造成患儿自身免疫功能下降，易感染。⑥患儿年龄小，护理难度大，使感染的几率增加。
2.1预防术后感染重在预防。建立新生儿先心病层流监护室，我研究所于2004年将监护室分为儿童监护室及新生儿监护室，新生儿监护室设8张床位。制定新生儿监护室制度，加强对监护室的科学管理。定期对医务人员开展防感染培训，严格执行防感染的规章制度，加强监护室的卫生学监测。每月定期做空气、医务人员的手、物表的细菌培养。监护室采取全天24小时无陪护制度，尽可能降低人员进出频率。
2、2预防呼吸道及肺部感染呼吸机管道雾化器、吸氧管道，湿化罐等直接与病人接触成为感染途径之一。这些管道用“84”消毒液浸泡消毒再用无菌蒸馏水反复冲洗，晒干、待用。患儿呼吸机辅助呼吸时，湿化罐水温控制在32-35度，并及时清理呼吸机管道的积水，吸痰时严格执行无菌操作，戴无菌手套，选择带有侧孔的硅胶管，有利于分散负压，减少粘膜损害。吸痰时边旋转边外移吸痰，动作要轻、稳、柔、快，避免鼻腔、气道内损伤，引起出血和感染。拔管后，定时翻身叩背。痰液粘稠者加强雾化吸___________入，胸部拍片，了解肺部情况。本组病例术后肺不张2例，给予胸部物理治疗，用电动排痰机叩击肺部，方向是由肺周围向肺门方向，由外到内，自下而上，力量要适中。经过有效物理治疗后治愈。
2、3各种留置管道的护理由于患儿病情复杂年龄小，术中或术后身上插入多种侵入性的管道。如：动脉测压管、中心静脉测压管、颈内静脉双腔管、胸腔引流管、尿管、胃管等，从预防感染的角度说这些管道都是极为不利的。各种管道的周围是细菌滞留、繁殖造成局部或全身感染的场所，所以做好各种管道的护理对控制感染尤为重要。
保持各输液管、测压管、尿管及胸引管通畅。在给患儿做物理治疗拍背翻身时，先调整各管道的位置，留出翻身足够的长度，确保各管道无脱落、扭曲、阻塞、受压。拍胸片，确定气管插管的位置,记录深度及型号，加强呼吸机管道清洗消毒。长期呼吸机辅助者，气管插管超过10天需从另侧鼻孔更换。输液管、延长管24h更换一次，输液、输血及特殊药物管道必须分开。做好各管道接口处的消毒，以防细菌滞留，并用无菌纱布包裹。液体现用现配。各测压管的换能器置于床头架子上，避免造成污染。对这些管道原则上尽量少用，尽早拔除。本组患儿于术后93-783小时拔除气管插管，血管活性药物5-8天后即全部停用，抗感染药物10天后停用。一般情况好，心功能I级。未因为留置管道而引起感染。
2.4营养采用肠内肠外两种方式相结合。呼吸机辅助通气超过48h者，给予鼻饲配方奶,以维持患儿消化功能，避免菌群失调，防止细菌异位而造成感染。方法：先用注射器经胃管缓慢注入5-10ml温水，观察有无胃肠道反应，开始先6h一次，用注射泵通过_______加温后（37℃）缓慢注入，5-8ml/次/kg，以后根据病情适当增减。拔管后禁食6h。方可喂养。喂养量以少到多，逐步增加到正常饮食。患儿病情稳定转出监护室后，提倡母乳喂养。
2、5做好新生儿儿的基础护理术后患儿体质弱，易发生口腔、皮肤、呼吸道感染。加强护理、保持口腔、皮肤、会阴部清洁。避免破损，注意保暖，术后患儿置与辐射式保暖床上，设置温度30-36度。每日床上擦浴，头、颈、腋窝及其它皮肤皱折处应勤擦，保持清洁、干燥。
衣服每日更换1次，床单被罩2-3天更换1次。及时更换尿布、减少粪便刺激，每次大便后，用温水洗臀部，并涂油保护。做好口腔会阴部护理，2次／日，口腔护理时同时观察有无白斑、溃疡等。做好脐部护理，脐部护理是新生儿护理的一个重要内容，若脐部处理不当，易发生新生儿脐部感染和出血，甚至引起新生儿败血症。用75％乙醇擦净脐部残端和脐轮处，避免大小便污染。
新生儿复杂先心病病情危重手术复杂，加之患儿年龄小，护理难度增大，预防感染尤为重要。总结本组患儿的护理经验，加强对新生儿监护室的管理，对医务人员严格要求，预防呼吸道及肺部感染，加强患儿营养，耐心细致的做好患儿的基础护理及各种管道的护理，积极预防感染，降低患儿死亡率，提高手术成功率。
参考文献[1]陈伟敏,等.先天性心脏病术后早期撤离呼吸机的护理对策,实用护理杂志,2004,20(3),32.[2]柴青松.不同护理措施预防新生儿脐部感染的临床观察.中国中医急诊,2010,1(19):174.