崇阳县人民医院内科湖北崇阳437500
摘要目的：观察尿激酶联用抗生素治疗血液透析颈内静脉长期置管并发导管相关感染（CRI）的疗效与安全性。方法：28例颈内置管并发CRI患者随机分两组，治疗组16例，用尿激酶联用抗生素治疗；对照组12例，用普通肝素联用抗生素治疗，疗程2周。比较治疗前后全身症状、3个月导管内血培养及治疗总有效率、透析时导管血流量变化及药物不良反应。结果：两组临床症状均明显改善；3个月后治疗组总有效率93.75%，对照组总有效率66.67%，差异有显著性（P<0.05）。导管内血流量比较亦有显著性（P<O.05）。无严重不良反应。结论：尿激酶联用抗生素治疗透析长期置管并发CRI的疗效确切，安全可靠。
关键词：血液透析；导管相关感染；抗生素；尿激酶
有效的血管通路是透析顺利进行的前提和关键。诸多原因患者无法建立动静脉内瘘，所以中心静脉置双腔管，是当前仍然被患者作为通路所广泛使用的[1]。但颈内静脉置管易诱发感染和栓塞，严重影响透析效果。所以正确选择用封管液，并进行抗生素预防可有效防止发生感染和栓塞，作用重要且明显[2]。本文研究尿激酶联用抗生素治疗CRI，与普通肝素比较，观察预期效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取2011年5月至2014年3月血透患者28例，符合标准：长期置管发生CRI，排除重症心衰、血糖>13.9mmol/L、重症皮下隧道感染。其中男18例，女10例；年龄35-67岁，平均52.6岁。原发病慢性肾炎12例，间质性肾炎6例，糖尿病肾病5例，高血压肾病3例，多囊肾2例。血培养及导管血培养均阳性，其中大肠埃希菌12例，金葡球菌6例，肺炎克雷伯菌6例，铜绿假单孢菌4例。两组年龄、性别、身高、体重等比较，差异无统计学意义。
1.2治疗方法：根据血培养+药敏试验选取抗生素，严格按照药代动力学给药。首先静脉用抗生素3天，后治疗组每日上午将尿激酶10万单位+100ml生理盐水，分两等份调节微泵按12.5ml/h速度自动、静脉端泵入；泵完后将配好的抗生素分两等份自动静脉端均速滴入；滴完后取尿激酶5万单位+同浓度抗生素共5ml注入动静脉端封管。3天后停尿激酶泵入，改为每日尿激酶+抗生素封管，继续静脉滴注抗生素，疗程2周。对照组每日上午将抗生素分两等份自动静脉端滴入，滴完后取普通肝素+同浓度抗生素5ml注入动静脉端封管。3天后改为每日普通肝素+抗生素封管，继续静脉滴注抗生素，疗程2周。2周后均停抗生素，恢复常规肝素封管。并观察随防3个月。
1.3观察指标：a.全身临床症状。b.导管血培养及治疗有效率。C.透析时血流量变化。D.药物不良反应。
1.4统计学方法：采用SPSS15.0软件进行统计分析。计量资料采用（S）表示，配对资料行t检验。两组间率用X2检验。
2结果
2.1全身临床症状：两组全身炎症症状均于3-5天明显好转，2周后无1例出现与透析相关的周期性发热。
2.2导管血培养及治疗有效率：治疗组在2周、1个月均呈阴性，3个月后有2例呈阳性，较前次1例为同类细菌，另1例为非同类，故总有效率为93.75%。对照组2周后均呈阴性，1个月后有1例呈阳性，且为同类细菌；3个月后再发现4例阳性，较之前次有3例为同类细菌，另1例为非同类，2例经再治无效最终拔管，故总有效率66.67%。两组比较差异有显著性（P<0.05）。
2.3导管内血流量变化：两组2周后血流量均增多（P<0.05），但3个月后治疗组与对照组比较有显著差异（P<0.05，见表1）。
表1两组导管血流量比较（ml/min，S）
2.4药物不良反应：用药期间均未出现恶心、呕吐、皮疹等；治疗组有1例牙龈出血，止血处理后好转。2周后监测肝功能、凝血功能等无明显异常。
3讨论
颈内静脉长期置管为患者提供了稳定可靠的血液通路，但导管内血栓形成和感染常见。管道留置时间过长，导管内血栓形成或表面纤维素膜形成。前者使管腔狭窄，血流不畅，透析血流量下降。表面纤维素膜则是潜在的感染灶［3］，两者存在为细菌定植创造了条件。加之血液是良好的培养基，便有了菌血症或败血症发生。透析患者有不明原因发热时就应做出导管相关菌血症的推测性诊断［3］。临床上全身静脉抗生素很难渗入导管中的生物膜，故CRI无法通过全身给药控制。理论上导管内用抗生素能有效杀灭定植的细菌，形成持续抗菌屏障；尿激酶可将纤溶酶原激活并转化为纤溶酶，使纤维蛋白水解，防止血栓形成，消除细菌定植的环境，故能有效治疗CRI。但肝素却不能很好地解决纤维蛋白鞘的问题，故疗效较差且易复发。
本组观察用尿激酶联用抗生素治疗，与对照组比较，两组临床症状均明显改善；但3个月后治疗组有效率93.75%，对照组为66.67%，两组比较有显著差异（P<0.05）。3个月后导管血流量亦有显著差异（P<0.05）。因尿激酶用量不大，进入循环的尿激酶量少，不致影响整个人体状况，故无严重不良反应发生。本文结果显示，尿激酶联用抗生素能有效治疗CRI，可提高无导管感染生存率，延长颈静脉导管留置的时间；且安全性好，不增加使用抗生素导致的不良事件发生率，能尽可能为透析患者挽救血液通路。
参考文献：
[1]章连新，姜黎平，周晓玲等.庆大霉素与尿激酶混合液在血透双腔导管封管中的应用.中国医刊2010，45（4）：50.g
[2]张丽丽，马红梅，张利.尿激酶加庆大霉素封管预防血透患者静脉留置导管并发症的观察.中华现代护理杂志，2009，15（26）：2624-2625.gg1）h，百
[3]王笑云，血液透析血管通路.肾脏病学第三版，2009，1977-1978.