广东省东莞市虎门镇南栅医院功能科523932
【摘要】目的：分析和探讨瘢痕子宫阴道分娩可行性的彩超评价。方法：选择从2012年12月至2014年12月在我院收入瘢痕子宫再次妊娠孕妇72例，根据彩超检查结果评价阴道分娩的可行性。结果：23例出现再次剖宫产指征，其中10例出现了子宫下段瘢痕缺陷，占总数的13.9%。49例产妇符合阴道分娩指征，试产失败14例，占总数的28.6%；试产成功35例，占71.4%。试产成功的分娩方式：自然分娩20例，占57.1%；阴道助产15例，占42.9%，助产方式分别是11例出口产钳助产，4例胎头吸引器助产。35例新生儿中26例1minApgar评分不低于8分，占74.3%；7例不低于4分不高于7分，占20.0%；2例低于4分，占5.7%；无死亡。结论：瘢痕子宫再次妊娠行彩超评价，可明确阴道分娩可行性和安全性，能降低剖宫产率，提高新生儿的安全性。
【关键词】瘢痕子宫；再次妊娠；阴道分娩；可行性；彩超评价
受多方因素的影响，我国的剖宫产率逐年增加，与此同时剖宫产术后再次妊娠率也逐年增加，而瘢痕子宫再次妊娠选择何种分娩方式一直是探讨和研究的重点[1]。为了探讨彩超在评价瘢痕子宫阴道分娩可行性上的应用效果，本文特以72例瘢痕子宫再次妊娠孕妇为例进行论述。现介绍如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本次实验以72例瘢痕子宫再次妊娠孕妇为研究对象，时间跨度从2012年12月至2014年12月，均接受过1次子宫下段横切口剖宫产术，且术后无切口感染，恢复良好，此次妊娠距离前次手术2年。年龄24-37岁，平均29.4±4.6岁；孕周37-42岁，平均37.9±2.2岁；均为单胎头位；骨盆无异常；无妊娠合并症。
1.2方法
收入来院前瘢痕子宫妊娠已超过37周的孕妇，根据门诊检查结果、全面检查结果制定分娩方案。
1.2.1阴道试产者临床要求
①没有出现新的剖宫产指征，也不存在首次剖宫产的指征。②前次采用子宫下段横切口进行剖宫产，术后无晚期出血、感染、发热等不良情况。③检查结果显示子宫下段无压痛且愈合良好，宫形态无异常，胎儿预测体重不超过3500g，胎位正常，若先露须入盆[2]。
1.2.2彩超监测指标
采用TOSHIBA_Nemle17彩超机，探头频率为2.5~5.0MHZ，对所选瘢痕子宫再次妊娠孕妇进行彩超检查：①瘢痕部位厚度≥4mm，对称，均匀，无过度变薄区。②子宫下段前壁肌层无缺损。③孕囊距疤痕的距离：胎盘下缘未达疤痕部，与疤痕肌层界限清，来见粘连、植入。④CDFI.PW:疤痕部未见丰富血流信号及异常频谱。
1.2.3根据宫颈Bishop评分行人工破膜、促宫颈成熟及催产
评分低于7分者，促宫颈成熟，其中4分及以下者，每天静脉注射1次5%葡萄糖溶液20ml+硫酸普拉酮钠200mg，同时每天静脉滴注1次0.2%催产素溶液500ml，连用3d；4分以上者11例，每天静脉滴注1次0.2%催产素溶液500ml，同时每天静脉缓慢推注1次安定10mg，连用3d。值得注意的是：低于7分者，开始静脉滴注低浓度催产素滴的速率应是8滴/min，然后再根据宫缩情况进行调整。评分超过7分者，人工破膜。如果破膜2h内没有出现宫缩，再以8滴/min的速率静脉滴注0.5催产素，如果30min后仍没有规律宫缩，滴注速率提高至16滴/min，并以此增幅每30min增加1次，直至出现规律宫缩。出现规律宫缩后可调整滴速。值得注意的是：每日最大用量不超过5U，最大滴注速率不超过45滴/min。
1.2.4试产过程的管理
指派专人守护产妇，采用胎心监护仪对整个试产用药过程进行监护。如果发现子宫先兆破裂征象或产程进展不良的现象，立刻结束分娩。采取综合措施缩短第二产程。产后观察并记录子宫出血量，了解子宫下段瘢痕有无裂开，并常规探查宫腔。
2.结果
2.1产妇情况
72例前次下段横切口剖宫产产妇经彩超检查，发现23例出现再次剖宫产指征，其中10例出现了子宫下段瘢痕缺陷，占总数的13.9%。10例子宫下段瘢痕缺陷中，3例瘢痕与正常子宫肌连续部位失去肌层，较为薄弱极易破裂，且经剖宫产术证实；7例子宫下段瘢痕区域厚度低于0.3cm。在符合彩超检查的49例产妇中，试产失败14例，占总数的28.6%；试产成功35例，占71.4%。试产失败的原因：胎儿较大引发子宫下段压痛1例，枕后位2例，宫缩过强3例，宫颈扩张迟缓3例，胎儿窘迫5例。试产成功的分娩方式：自然分娩20例，占57.1%；阴道助产15例，占42.9%，助产方式分别是11例出口产钳助产，4例胎头吸引器助产。
2.2新生儿情况
26例新生儿1minApgar评分不低于8分，占74.3%；7例不低于4分不高于7分，占20.0%；2例低于4分，占5.7%；无死亡。
3讨论
随着国家计生政策的调整，瘢痕子宫再次妊娠的问题被学界更多提起，具体选择何种分娩方式有着较大的争论。相关的研究指出，瘢痕子宫再次妊娠分娩会引发胎盘植入、胎盘前置、子宫破裂等问题，严重危害母婴安全，为了提高母婴的安全性也多采用剖宫产手术，瘢痕子宫甚至是剖宫产手术的绝对指征[3]。然后瘢痕子宫再次剖宫产术不仅住院时间较长，母婴发病率和死亡率仍不能得到有效控制。随着彩超技术的发展，用彩超监测手术瘢痕厚度、子宫前壁下段肌层的完整性，根据监测结果来评价产时的宫腔内压力是否超过子宫切口瘢痕的承受范围，以此来判断采取何种分娩方式。如果瘢痕子宫再次妊娠出现了剖宫产的指证，那么就选择剖宫产，如果没有则选择阴道分娩，这种评价方式能提高阴道分娩的成功率[4]。彩超检查中，如果子宫瘢痕厚度大于4mm，采用阴道分娩的成功率较高，如果子宫瘢痕厚度较小，容易发生先兆子宫破裂，应慎选阴道试产。在本次研究中，23例出现再次剖宫产指征，其中10例出现了子宫下段瘢痕缺陷，占总数的13.9%。49例产妇符合阴道分娩指征，试产失败14例，占总数的28.6%；试产成功35例，占71.4%。试产成功的分娩方式：自然分娩20例，占57.1%；阴道助产15例，占42.9%，助产方式分别是11例出口产钳助产，4例胎头吸引器助产。与上述观点一致。为了进一步提高婴儿状况。应指派专人的负责护理，并采用胎心监护仪对整个试产用药过程进行监护。如果发现子宫先兆破裂征象或产程进展不良的现象，立刻结束分娩[5]。采取综合措施缩短第二产程。在本次研究中，35例新生儿中26例1minApgar评分不低于8分，占74.3%；7例不低于4分不高于7分，占20.0%；2例低于4分，占5.7%；无死亡。与上述观点一致。总的来说，瘢痕子宫再次妊娠行彩超评价，可明确阴道分娩可行性和安全性，能降低剖宫产率，提高新生儿的安全性。
参考文献：
[1]王娟,韩庆.米索前列醇联合阿托品辅以彩超在孕9至11周瘢痕子宫无痛人流术中的应用[J].海南医学,2011,(18):53-54.
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[4]吴彩林,陈新,邱伟修等.瘢痕子宫试产结局与分娩间隔及子宫下段厚度的关系[J].实用妇产科杂志,2013,29(11):826-829.
[5]靳云芳,庞晨.彩超监测瘢痕子宫对选择阴道分娩的临床意义[J].新疆医学,2012,42(9):113-114.