苏志坚
(云南省澜沧县第一人民医院外科云南澜沧665699)
【摘要】目的：探讨颅脑损伤合并脑梗塞患者的临床诊疗措施，提高临床救治率。方法：对医院外科2012年1月至2015年3月收治的69例颅脑外伤合并脑梗塞患者的临床资料进行回顾性分析。其中脑挫裂伤13例、合并震荡伤6例、脑干损伤4例、颅内血肿35例、脑疝11例；开颅手术治疗50例，内科保守治疗19例。结果：出院后6个月G0S评分：恢复良好25例，中残15例，重残12例，植物生存8例，死亡9例。结论：外伤性后并发脑梗塞预后差，死亡率高，抢救过程中应早预防，早诊断、早治疗，能降低致残率及病死率，提高患者生存质量。
【关键词】外伤性脑梗塞；临床诊疗措施；效果分析
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）21-0067-02
外伤性脑梗死是指颅脑外伤后出现的脑组织梗死，好发于老年人和儿童，病死率高，它能引起颅内压增高，促进脑疝形成，这时保守治疗难以凑效，只有及时进行手术减压治疗，才能挽救患者生命。笔者对2012年1月至2015年3月收治的69例外伤性脑梗死患者资料进行分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料本组69例，均因颅脑外伤收入院，伤前均无脑梗死病史。其中，男51例，女18例；年龄8～74岁，平均46.5岁。小于10岁的4例、10～50岁41例、大于50岁24例、车祸伤46例，坠落伤12例，打击伤11例。
1.2临床表现全部患者均在伤后30分钟～16小时人院，人院时GCS评分：4～5分19例，5～6分23例，6～8分27例；均伴有头痛、呕吐、颅内压增高及失语、烦躁、精神症状及不同程度意识障碍等。偏瘫45例，单瘫16例。
1.3辅助检查全部病人均在入院后给予放射检查，69例给予CT扫描1～2次，23例进行了MRI检查。其中脑挫裂伤9例，脑内血肿5例，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿l0例。外伤部位:对冲伤19例，着力点伤7例；颅底骨折颅内积气23例。
1.4治疗方法
1.4.1非手术治疗：对梗塞面积小，颅内压症状不明显的26例患者给予严密观察病情，保持气道通畅，并应用高频呼吸机或者人工呼吸机辅助供氧，以降低体内动静脉血氧差，给予脱水、抗凝、溶栓、激素、脑保护剂及亚低温等非手术治疗，同时辅以腰穿脑脊液置换，提高血容量及血液稀释、，低温冬眠疗法及中药等综合治疗。术后早期腰穿放出血性脑脊液;应用尼膜通。低分子右旋糖酐、丹参、及促进脑细胞，代谢药物治疗及进行溶栓治疗，并密切观察患者病情，稳定后尽快行高压氧治疗。
1.4.2手术治疗：对梗塞面积较大，颅内压症状明显的43例患者采取手术治疗，其中，单纯外减压术25例，同时行内外减压术14例，单纯内减压术4例。
2.结果
69例患者，出院时按GOS预后评分，恢复良好19例（27.5%），中残15例（21.74%），重残10例（14.5%），植物生存5例（7.25%），死亡20例（28.99%）。
3.讨论
外伤性脑梗塞（TCI）是指继发于创伤后，脑血管发生严重痉挛或闭塞，从而导致脑组织的缺血、梗塞，是一种严重的并发症[1]，好发于儿童及老年人。TCI患者可出现偏瘫、失语、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作等神经系统的症状和体征，严重者可有意识障碍、瞳孔散大等，严重的脑疝形成者可危及生命。大部分患者于外伤后24～48h出现迟发性神经系统症状和体征，长者可在10天后出现。由于入院时忙于处理患者的外伤，发生脑梗塞时早期其临床表现不典型，易被外伤症状所掩盖，故易漏诊和误诊如不及时诊治，将加重颅脑损伤，从而影响患者的病程及预后。所以，我们在临床工作中，对颅脑外伤的患者，应仔细的进行观察，如果患者在伤后1～3天或术后3～4天病情突然加重，出现新的临床症状，如意识障碍加重，迟发性偏瘫等症状时即应考虑外伤性脑梗塞，及时行头颅CT或MRI检查以明确诊断。
外伤性脑梗塞治疗方法根据病情而定，主要分为手术治疗及非手术治疗。对于小面积梗塞，而无明显生命体征变化，颅内压没有明显增高，病情稳定的患者可应用脱水、扩血管、激素、钙离子拮抗剂，自由基清除剂及提高血容量及血液稀释、高压氧、中药等综合治疗，改善脑血管痉孪引起的脑供血不足。对于蛛网膜下腔出血的患者可采用腰穿等方法，并加用尼莫通及适量的抗凝药物。对于外伤合并大面积脑梗塞，颅内压增高，原有昏迷加深、病情加重，出现脑疝应积极采用开颅血肿清除、去骨瓣减压等内外减压术、颞肌敷贴术。对怀疑有较大的动脉梗塞患者，应尽早行DSA检查，以确定梗塞部位，并力争早期采用血管内介入溶栓治疗。该组病例，手术治疗43例，其中，单纯外减压术25例，同时行内外减压术14例，单纯内减压术4例。保守治疗26例，恢复良好19例，中残15例，重残10例，植物生存5例，死亡20例。
在对TCI患者的救治过程中，应注意以下方法：①保持呼吸道通畅：清理呼吸道分泌物，必要时行气管插管输氧，保证正常血氧饱和度，防止缺氧加重病情。②及时清除颅内血肿。由于外伤导致颅内血肿，血肿压迫脑组织发生移位，使对侧动脉受压，发生血流受阻而容易发生脑梗死，将会严重影响保守治疗效果。③及时给予尿激酶溶栓治疗。④钙离子拮抗剂、激素、脱水剂、扩血管药物及神经营养药物均有一定疗效。⑤促苏醒治疗：如果患者病情稳定后仍未清醒，可选用胞二磷胆碱、乙酰谷胺、氯脂迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗，对一部分病人的苏醒可有帮助。对于扩血管药物使用应慎重，另外。后期的康复训练治疗和锻炼也能帮助患者恢复。
【参考文献】
[1]只达石.重型颅脑损伤救治规范[M].北京：人民卫生出版社，2000：79-80.
[2]杨生，李文华等.外伤性脑梗塞27例临床分析.昆明医学院学报，2010，（2）：110-112
[3]刘佰运，王忠诚，吴建忠.蛛网膜下腔出血猴脑血管痉挛的发生机理研究［J］.中华神经外科杂志，1995，11（4）：226.