段建喜第四军医大学唐都医院陕西西安７１００００
【摘要】目的寻找一种简单有效准确的评价粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位方法非常必要,为手术治疗提供指导.方法取我院目前至２０１５年９月内获取的新鲜下肢实体标本１０具,一次曝光成像技术获取下肢全长X射线片结合计算机辅助测量技术,以股骨内上髁为A点,在髌骨、踝骨上寻找B、C两点建立一条直线,并以此为依据,对８４例粉碎性粗隆间骨折是否有旋转、短缩进行判断,以术中以及术后随访结果为金标准.结果股骨内上髁为A点,B点为髌骨中心、C点为踝关节中心偏外１－２cm处,角度近似１８０°;８４例患者中存在骨折旋转、短缩３１例占３６．９１％．旋转与短缩移位、正常者ABC夹角低于标本测量角,旋转与短缩移位ABC夹角低于正常者,差异具有统计学意义(P＜０．０５);以标本ABC夹角为标准A,以正常骨折患者ABC夹角为标准B,判断旋转或缩短移位,标准A敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、符合率分别为１００．００％、５４．７２％、５６．３６％、１００．００％、７１．４３％,标准B为８０．６５％、９２．４５％、８６．２１％、８９．０９％、８８．１０％.结论确立了ABC三点,并确立了粉碎性股骨粗隆间骨折患者三点夹角正常预测范围,预测旋转、短缩效用较好.【关键词】粉碎性骨折;粗隆间骨折;复位【中图分类号】R６８３【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０７５４－０１
股骨粗隆间骨折(intertrochantericfractureoffemur,IFF)又称股骨转子间骨折,约占全身骨折３％~４％,占髋部骨折４５％,其中约有３５％~４０％属不稳定型骨折[１].股骨粗隆间骨折多见于老年人,由于老年人骨质条件差,多有严重骨质疏松,故多表现为复杂的粉碎性骨折,手术是主要治疗方法[２].但由于粗隆部血运丰富,骨折后极少不愈合,但易发患短缩、髋内翻畸形等严重并发症,粉碎性粗隆间骨折髋内翻畸形发生率１１％[２].髋内翻与骨折复位有直接关系,稳定骨折复位是基础,术中粉碎性骨折旋转移位判断是临床医师手术中时常面临问题.目前国内外,诊断粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位方法主要包括下肢X线片、C型臂X线机透视、计算机导航系统等,技术都有一定的缺陷,或易失真,或具有辐射伤害,或设备要求高、价格昂贵,无法普及.寻找一种简单有效准确的评价粉碎性股骨粗隆间骨折旋转移位方法非常必要,可为手术治疗提供指导.
１资料及方法１．１一般资料取我院目前至２０１５年９月内,获取的新鲜下肢实体标本１０具,均来自于遗体捐献中心,其中男６具、女４具,死亡年龄６４~８５岁、中位年龄７５岁,与股骨粗隆间骨折好发年龄相近.纳入标准:①在大体或X线透射下无明显创伤史、先天性骨畸形病;③标本保存完好,以生理盐水辅料、保鲜膜包裹,－２０°冰柜冷藏.调取２０１２年１月~２０１５年５月医院计算机病例档案中存储的确诊为粉碎性粗隆间骨折８４例患者全下肢X线片,其中男５１例、女３３例,年龄６３~７８岁、平均(７３．７±７．０)岁.纳入标准:①均无下肢其它部位骨折,术中以及术后随访证实存在或不存在粉碎性粗隆间骨折旋转、短缩移位;②临床资料完整.１．２方法１．２．１正常骨相关数据建立实验前１２h解冻,将人体骨骼标本仰卧放置在摄影台上,SID１．５m,影像板大小１７in×１７in.平面探测器和影像学平移进行摄影(使用坐标法记录),电压６０kV、电流８０mA/时间６．３s.一次曝光成像技术获取下肢全长X射线片结合计算机辅助技术测量,在图像上,通过个人电脑或放射影像平台如PACS系统,进行数字化处理.获得数据传输至计算机,利用PACS系统,进行数据化处理.拉一条直线,计算ABC夹角、股骨机械轴与股骨解剖轴夹角(膝关节生理外翻角)、胫骨与股骨解剖轴夹角(胫股冠状角)、股骨颈干角、胫骨平台关节面与胫骨解剖轴夹角(胫骨平台－骨干角).均由骨科医师进行测量,统一测定程序,２位医师采用手工测量与自动化软件测量,连续５次,取均值.
１．２．２结果检验据获取A、B、C三点作为判断标准,重新评估８４例诊断为粉碎性粗隆间骨折患者是否存在旋转、短缩移位.两位高年资医师进行双盲法判断,不同意见协商解决.１．２统计学处理WPS收集录入数据资料,以SPSS１８．０软件包统计处理,计量资料采用均数±标准差(X±s)表示,若服从正太分布采用t检验,否则采用非参数检验,计数资料以数(n)或率(％)表示,比较采用检验,以P＜０．０５表示检验水平.２结果２．１A、B、C三点确定经X线评价,以股骨内上髁为A点,寻找B点为髌骨中心、C点为踝关节中心偏外１－２cm处,三者在一条直线上,角度近似为１８０．０°,几乎在一条直线上.
３讨论
关节旋转、短缩对于骨折的复位影响较大,可能影响术后康复效果,遗留功能障碍,Scott首先明确指出关节力线的重要性,认为下肢关节力线是维持下肢力学平衡的关键因素之一,髋、膝、踝关节应在一条直线上,许多研究均显示髋－膝－踝角几乎在一条直线上,为此次寻找ABC轴线指明的方向[３].此次研究显示,以股骨内上髁为A点、髌骨中心为B点拉一条直线,在踝关节、C点为踝关节中心偏外１－２cm处得到一条直线.标本,粉碎性粗隆间骨折旋转与短缩者、骨折无旋转短缩者,下肢五个重要生理角度中ABC夹角差异存在统计学意义(P＜０．０５),骨折患者尽管膝关节生理外翻角、胫股冠状角、股骨颈干角、胫骨平台－骨干角都有不同程度的变化,但均值并无显著变化,当然这也与纳入患者剔除了有其他部位下肢病变者有关.实际上老年患者常伴有膝骨关节病,导致ABC三点角度变化,而选取的标本属健康人[４].以正常人标准判断粉碎性粗隆间骨折旋转、短缩,结果显示敏感度可达到１００％,但特异度、阳性预测值、符合率较低,许多无旋转、短缩者也存在角度变化,这可能与疼痛受限、摆位、仪器测量与手工测量客观差异有关.改用有骨折但无旋转、短缩者ABC夹角作为判断标准,结果显示尽管敏感度有所下降,但特异度、阳性预测值、符合率明显上升.关于X线技术的选择,本次研究采用最常规的平面探测器、影像学平移摄影,使用坐标法记录,结合计算机辅助测量技术,利用PACS系统计算数据.受仪器、软件、摆位等因素影响可能存在一定的偏差,故ABC直线判断旋转、短缩不可避免存在假阳性与假阴性.除以ABC夹角,也可以其它角作为参考判断旋转短缩.在拍摄时,做好把握,提高X线操作技术水平,减少伪影也有助于提高诊断水平.综上所述:确立了ABC三点,并确立了粉碎性股骨粗隆间骨折患者三点夹角正常预测范围,预测旋转、短缩效用较好.参考文献[１]何跃文,韩鹏飞．股骨粗隆间骨折的临床分型及治疗进展[J]．中国药物与临床,２０１０,８(８):９０４[２]梁雨田,唐佩福主编．老年髓部骨折[M]．第１版,北京:人民军医出版社,[２００９．１２３－１６４３]黄钢勇,夏军,郑__________余泽,等．下肢负重位全长X线片在全膝关节置换术前准备中的价值[J]．中国地方病防治杂志,２０１４,２９(５):３６７－３６９[４]李清泉．全下肢分次曝光与单次曝光X线成像的对比研究[J]．当代医学,２０１５,２１(５):５１－５３